《中国儿童营养性缺铁性贫血临床实践指南》

《中国儿童营养性缺铁性贫血临床实践指南》营养性缺铁性贫血（IDA）是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，以小细胞低色素性贫血为特征的儿童常见营养性疾病，好发于6个月至2岁婴幼儿，严重影响儿童生长发育及认知功能。流行病学调查显示，我国儿童IDA患病率呈地区差异，农村高于城市，贫困地区尤为突出。2020年全国多中心流调数据显示，6个月至2岁婴幼儿IDA患病率约为12%20%，部分经济欠发达地区可达30%以上。长期铁缺乏不仅导致贫血，还可引起不可逆的神经认知损伤，表现为注意力不集中、学习能力下降及行为异常，且上述影响在纠正贫血后仍可能持续。病因主要包括四方面：其一为铁摄入不足，母乳虽铁含量低（0.30.5mg/L）但生物利用度高（50%），若未及时添加高铁辅食（如强化铁米粉、肝泥、红肉），或长期以牛乳喂养（铁含量低且吸收率仅10%）、挑食偏食，易导致摄入不足；其二为吸收障碍，慢性腹泻、食物中植酸（存在于谷物）或鞣酸（存在于茶、咖啡）可抑制铁吸收，胃食管反流、炎性肠病等消化道疾病亦可影响铁吸收；其三为需求增加，婴幼儿快速生长期（尤其1岁内）、早产儿/低出生体重儿（出生时铁储备不足）对铁需求显著高于足月儿；其四为丢失过多，牛奶蛋白过敏导致的肠黏膜损伤、肠道息肉、钩虫感染等慢性失血（每日失血1ml约丢失铁0.5mg）可加速铁耗竭。临床表现分三阶段：铁减少期（ID）无典型症状，仅血清铁蛋白（SF）降低；红细胞生成缺铁期（IDE）出现非特异性表现，如易激惹、食欲减退、免疫力下降；IDA期则出现贫血相关症状，表现为皮肤黏膜苍白（以口唇、甲床、睑结膜最明显）、乏力、活动减少，重症者可有心悸、呼吸急促、心脏扩大；此外，特征性表现包括异食癖（如嗜食泥土、墙皮）、口腔炎、舌乳头萎缩，婴幼儿可伴生长迟缓、智能发育落后。诊断需结合临床表现、实验室检查及铁剂治疗反应。实验室诊断标准如下：①血常规：血红蛋白（Hb）降低（6个月6岁<110g/L，614岁<120g/L），平均红细胞体积（MCV）<80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）<27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<310g/L，呈小细胞低色素性贫血；②铁代谢指标：SF<12μg/L（反映储存铁，感染、炎症时可升高，需结合可溶性转铁蛋白受体sTfR，sTfR>8.5mg/L提示缺铁），血清铁（SI）<10.7μmol/L，总铁结合力（TIBC）>62.7μmol/L，转铁蛋白饱和度（TS）<15%；③骨髓铁染色：细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞<15%（金标准，但为有创检查，临床少用）。需注意与地中海贫血（MCV降低但SF正常或升高）、慢性病性贫血（SF正常或升高，SI降低，TIBC正常或降低）等鉴别。治疗原则为补铁、去除病因及支持治疗。补铁首选口服二价铁剂（如硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁），元素铁剂量为46mg/kg·d（按铁元素计算，如硫酸亚铁含20%元素铁，葡萄糖酸亚铁含12%），分23次服用，两餐间服用以减少胃肠刺激，同时服用维生素C（50100mg/次）促进铁吸收。治疗有效者网织红细胞于服药后34天上升，710天达高峰，Hb于2周后开始上升，4周后Hb应上升20g/L以上。Hb正常后需继续补铁68周以补充储存铁。口服铁剂不耐受（如严重胃肠反应）、吸收障碍（如短肠综合征）或重度贫血（Hb<60g/L伴心功能不全）者可选用注射铁剂，常用右旋糖酐铁，总剂量计算公式为：需补充铁量（mg）=（目标Hb实际Hb）g/L×体重（kg）×0.33+储存铁500mg（112岁）或300mg（<1岁），分多次深部肌内注射或静脉滴注，首次给药需小剂量试验，警惕过敏反应。病因治疗是关键，需调整饮食结构，6个月后及时添加高铁辅食（如强化铁米粉、肝泥、瘦肉泥），每日保证5075g红肉摄入；纠正挑食偏食，限制牛奶摄入量（<500ml/d）以避免影响其他食物摄入；治疗慢性失血（如手术切除肠道息肉、抗幽门螺杆菌治疗）或消化道疾病（如乳糖不耐受需调整饮食）。预防需分阶段干预：早产儿/低出生体重儿（<32周或<1500g）生后2周开始补充元素铁2mg/kg·d，直至1岁；足月儿46个月起添加铁强化辅食，纯母乳喂养儿4个月后若未添加辅食，需补充元素铁1mg/kg·d直至辅食添加；13岁幼儿需保证每日红肉摄入（50g），避免长期素食；青春期女性需关注月经失