医学导论：ICU 常见疾病课件

202X一、前言演讲人2025-12-17XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：ICU常见疾病课件XXXX有限公司202001PART.前言前言凌晨三点的ICU，监护仪的“滴滴”声像心跳般规律，呼吸机的送气声混着消毒水的气味漫进鼻腔。我站在2床的护理站前，看着屏幕上波动的生命体征曲线——这是我从业第八年，依然会被ICU的“生死时速”触动。这里是医院的“生命最后防线”，收治的多是创伤、感染、术后衰竭等急危重症患者。他们的病情像风暴中的船，随时可能倾覆；而我们护理团队，就是握着船舵的人，既要精准掌控每一寸“航向”，又要在风暴中传递生的希望。今天要分享的，是ICU最常见的一类病例——严重脓毒症合并多器官功能障碍综合征（MODS）。这类患者往往起病急、进展快，涉及呼吸、循环、肾脏等多个系统的衰竭，护理工作需兼顾“微观监测”与“整体干预”。通过一个真实病例的全程护理复盘，我想和大家聊聊：在ICU，我们如何从“数据波动”中捕捉病情变化？怎样用“有温度的专业”为患者撑起生命的伞？XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍我记得那天凌晨三点接的这个病人——张叔，58岁，建筑工人。家属推着平车冲进ICU时，他浑身湿透，面色发灰，嘴里反复嘟囔着“冷…疼…”。家属说，他三天前被工地钢筋划伤小腿，当时只简单包扎，两天前开始发烧（最高39.5℃），昨天下午突然意识模糊、说胡话，社区医院查血常规提示白细胞28×10⁹/L（正常4-10），乳酸5.2mmol/L（正常0.5-2.2），直接转来我们ICU。入院时查体：T39.8℃（耳温），P135次/分（细速），R32次/分（浅快），BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持中），SpO288%（面罩吸氧10L/min）。神志嗜睡，呼之能应但回答不切题；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；右小腿可见5cm×3cm开放性伤口，周围皮肤红肿、触之灼热，有脓性分泌物渗出；四肢湿冷，毛细血管再充盈时间5秒（正常＜2秒）；留置导尿，尿色深黄，2小时尿量仅30ml（约0.25ml/kg/h）。病例介绍辅助检查：降钙素原（PCT）23ng/ml（正常＜0.5），C反应蛋白（CRP）186mg/L（正常＜10），血气分析：pH7.28，PaO258mmHg，PaCO232mmHg，BE-6mmol/L；血肌酐189μmol/L（正常53-106），谷丙转氨酶（ALT）89U/L（正常0-40），乳酸6.1mmol/L；胸部CT提示双肺斑片状渗出影（符合ARDS早期表现）。这是典型的严重脓毒症继发MODS——感染从局部伤口入血，引发全身炎症反应，进而导致呼吸（ARDS）、循环（感染性休克）、肾脏（急性肾损伤）多器官功能障碍。这类患者的护理，就像在走“钢丝”：既要控制感染源，又要维持各器官灌注；既要精准补液，又要警惕容量过负荷；更要在患者意识模糊时，给予最基础却最关键的“生存支持”。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对张叔这样的患者，系统全面的护理评估是一切干预的起点。我们从四个维度展开：健康史与致病因素患者既往体健，无高血压、糖尿病史，但长期户外工作，伤口处理意识薄弱（家属说“觉得小伤没必要去医院”）。感染源明确（小腿开放性伤口），且未及时规范清创、使用抗生素，导致感染扩散。身体评估（各系统功能）1循环系统：心率快、血压低（需血管活性药物维持）、四肢湿冷、尿量少，提示有效循环血容量不足+外周血管扩张（感染性休克特征）。2呼吸系统：呼吸频率快、氧合差（PaO2/FiO2=58/0.6≈97，符合重度ARDS），双肺湿啰音，提示肺泡渗出、通气/血流比例失调。3泌尿系统：尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，血肌酐升高，符合急性肾损伤（AKI）1期（KDIGO标准）。4体温调节：持续高热（39.8℃），与感染导致的炎症因子释放有关。5皮肤黏膜：伤口脓性渗出、周围红肿，提示局部感染未控制；全身皮肤湿冷、弹性差，提示脱水。辅助检查动态除了入院时的指标，我们每2小时监测乳酸（目标＜2mmol/L）、每4小时查血气（关注氧合、酸碱平衡）、每6小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h）。入院4小时后，张叔的乳酸升至6.8mmol/L，尿量仍少，提示组织灌注持续不足。心理社会评估张叔意识嗜睡，但疼痛时会皱眉、呻吟；家属在门外反复询问“还能救吗？”“要花多少钱？”，焦虑指数爆表。这类患者因病情危重、环境陌生（ICU无家属陪伴），常出现“ICU综合征”（焦虑、恐惧、谵妄），而家属的心理状态也会影响治疗配合度。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出6项主要护理诊断，按优先级排序如下：气体交换受损：与ARDS导致的肺泡渗出、通气/血流比例失调有关（依据：PaO258mmHg，SpO288%）。组织灌注无效（全身）：与感染性休克导致的有效循环血容量不足、血管扩张有关（依据：BP85/50mmHg，乳酸6.1mmol/L，尿量少）。体温过高：与严重感染导致的炎症反应有关（依据：T39.8℃，PCT23ng/ml）。营养失调（低于机体需要量）：与高代谢状态（感染）、摄入不足（禁食）有关（依据：患者3天未正常进食，血前白蛋白180mg/L（正常200-400））。护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与卧床、皮肤湿冷、局部感染有关（依据：Braden评分10分（≤12分高危），右小腿伤口未愈合）。焦虑/恐惧（患者及家属）：与病情危重、环境陌生有关（依据：患者呻吟、家属反复询问病情）。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。我们为每个诊断制定了目标，并细化到“每小时/每日”的具体操作——气体交换受损目标：24小时内SpO2维持≥95%（FiO2≤0.6），72小时内PaO2/FiO2≥200（ARDS改善）。措施：机械通气管理：入院30分钟内转为经口气管插管+有创机械通气（模式：容量控制+PEEP10cmH2O），根据血气调整参数（初始潮气量6ml/kg，呼吸频率20次/分）。每2小时听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏对称性（警惕气胸）。体位护理：实施“肺保护性体位”——清醒时取半卧位（床头抬高30-45），每日7:00-19:00交替侧卧位（左、右、平卧位各4小时），19:00-7:00平卧位（减少压疮风险）。呼吸功能锻炼：待患者意识好转（RASS评分-2~0），每日3次指导深呼吸训练（用手势示意“吸气-屏气-呼气”），同时配合振动排痰仪（每次10分钟，避开伤口）。组织灌注无效目标：6小时内乳酸＜2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h，24小时内去甲肾上腺素剂量＜0.2μg/kg/min（逐步撤离）。措施：液体复苏：遵循“30ml/kg”早期目标导向治疗（EGDT），入院1小时内快速输注乳酸林格液1500ml（张叔体重65kg，30ml/kg≈1950ml）。输注时监测CVP（目标8-12mmHg），每15分钟记录血压、心率、尿量。血管活性药物管理：去甲肾上腺素从0.1μg/kg/min起始，根据血压调整（目标MAP≥65mmHg）。使用微量泵精准控制，每小时检查穿刺部位（防外渗），记录药物剂量变化。组织灌注无效循环监测：每小时触摸足背动脉搏动（评估外周灌注），观察甲床颜色（红润提示灌注改善），每2小时复查乳酸（我们发现，张叔在补液1000ml后乳酸降至5.2mmol/L，补液1500ml时MAP升至72mmHg，尿量开始增加至15ml/h）。体温过高目标：4小时内体温降至38.5℃以下，24小时内维持36.5-37.5℃。措施：物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟（避开伤口），每30分钟更换位置防冻伤；温水擦浴（32-34℃），重点擦拭大血管走行处（颈部、肘窝）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g直肠给药（避免口服刺激胃），每4小时评估体温（用药后1小时T降至38.2℃）。感染控制：配合医生30分钟内完成伤口清创（剪除坏死组织、双氧水+生理盐水冲洗），取分泌物做细菌培养（后回报为金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感），2小时内使用首剂抗生素（万古霉素1givgtt）。营养失调目标：72小时内启动肠内营养，1周内达到目标量（25kcal/kg/d）。措施：早期肠内营养：入院24小时胃肠功能评估（肠鸣音存在、无腹胀），予鼻胃管置入，从50ml/h瑞代（1kcal/ml）起始，每8小时增加25ml/h（目标100ml/h）。肠外营养补充：若肠内无法达标（如胃潴留＞200ml），予脂肪乳+氨基酸静脉输注（张叔第3天胃潴留150ml，加用莫沙必利促进胃肠动力，第4天肠内量达80ml/h）。代谢监测：每日查血糖（目标4.4-6.1mmol/L），张叔第2天血糖10.2mmol/L，予胰岛素微泵输注（4u/h起始，调整至6u/h后血糖稳定在5.8mmol/L）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间无新增压疮，右小腿伤口48小时内渗出减少、红肿消退。措施：压疮预防：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身（记录翻身卡），翻身时“轴线翻身”（避免拖、拉）；骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料保护（张叔骶尾部皮肤发红，贴美皮康后48小时消退）。伤口护理：右小腿伤口每日2次用银离子敷料覆盖（抑制细菌），外层无菌纱布包扎，观察渗出量（入院时每日渗出约50ml，3天后减少至10ml）；每次换药时测量伤口大小（从5cm×3cm缩小至4cm×2.5cm）。焦虑/恐惧目标：患者RASS评分维持-2~0（清醒但安静），家属每日情绪评估（SAS评分＜50分）。措施：患者沟通：即使张叔嗜睡，每次操作前也告知“我要给您翻身了”“现在给您吸痰，可能有点难受”；他清醒时（RASS0），用手写板交流（“疼吗？”“想喝水吗？”），握住他的手说“我们在帮您打败感染，慢慢来”。家属支持：每日10:00、16:00固定时间电话沟通（ICU无探视），用通俗语言解释病情（“今天张叔的血压稳定了，尿量也多了，是好现象”）；教家属录简短语音（“老张，闺女等你回家包饺子”），我们放给张叔听（他听到后眼角有泪，握我的手更紧了）。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理ICU患者就像“玻璃人”，一个操作不当可能引发连锁反应。我们重点监测以下并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）抬高床头30-45（防胃内容物反流）；观察：体温＞38℃、气道分泌物增多（黄色脓性）、白细胞升高、胸片新出现浸润影。每日口腔护理4次（氯己定2%棉球擦拭，重点清洁牙龈沟）；护理：吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套、一用一换吸痰管），张叔住院期间未发生VAP。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径差＞2cm、皮肤发红/温度升高、Homan征阳性（张叔左小腿比右小腿粗1cm，属高危）。护理：每日测量双下肢膝上15cm、膝下10cm周径（记录差值）；使用间歇充气加压装置（IPC），每日18小时（6:00-24:00）；低分子肝素4000uqd皮下注射（无出血倾向时）。导管相关血流感染（CRBSI）观察：中心静脉导管（CVC）穿刺点红肿、渗液，体温骤升（＞1℃），血培养阳性（张叔CVC留置第5天，穿刺点少许渗液，立即换药+送导管尖端培养，结果阴性）。护理：CVC换药每日1次（透明敷贴），污染时及时更换；输液时严格无菌（消毒接头15秒）；尽量缩短导管留置时间（张叔72小时后血流动力学稳定，拔除CVC。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育ICU的健康教育不仅针对患者，更要“赋能”家属——他们是患者康复后最主要的照护者。我们分阶段进行：1.急性期（入院1-3天）患者：虽意识模糊，但需通过触觉（握手）、听觉（简单指令）传递安全感，如“好好配合治疗，等烧退了就能和家人说话了”。家属：重点讲“治疗目标”（控制感染、维持器官功能）和“配合要点”（按时送换洗衣物、准备清淡饮食），强调“不要自行调整仪器”“有问题找护士”。恢复期（病情稳定后）患者：意识清醒时教“呼吸训练”（腹式呼吸）、“床上活动”（踝泵运动预防DVT），解释“为什么还要戴呼吸机”（肺还在修复）。家属：培训“基础照护”（翻身方法、拍背排痰）、“营养指导”（高蛋白饮食如鱼、蛋）、“心理支持”（多鼓励，避免说“你怎么还不好”）。转出前（准备转普通病房）发放《出院指导手册》（包含伤口护理步骤、药物服用时间、复诊时间）；演示“体温、血压测量”（家属操作，护士纠正）；强调“感染预防”（保持伤口干燥、避免去人群密集处）。张叔转出时，他女儿红着眼眶说：“以前觉得ICU就是冷冰冰的机器，现在才知道，你们比我们更盼着他好。”这句话，比任何表扬都珍贵。XXXX有限公司202008PART.总结总结从张叔入院时的“命悬一线”，到14天后转出普通病房（体温正常、呼吸机撤除、伤口愈合、尿量恢复），这段护理历程让我更深刻理解ICU护理的“三重境界”：第一重是“技术关”——精准监测每一个生命体征（比如乳酸每0.1的变化），熟练掌握每一项操作（比如2分钟内完成