难治性重度哮喘的管理2026

难治性重度哮喘的管理2026一、流行病学与疾病负担：不可忽视的致死性疾病哮喘是全球最常见的慢性气道疾病，每年导致约

36.5万例死亡，其中美国年均死亡人数达

3,624人。尽管多数患者可通过常规治疗控制症状，但仍有

1%–5%

的患者表现为难治性重度哮喘（severerefractoryasthma）。这类患者即使接受高剂量吸入糖皮质激素（ICS）联合一种及以上控制药物（如长效β2受体激动剂LABA），并在依从性良好、吸入技术正确、共病得到有效管理的前提下，病情仍无法控制。此类患者面临更高的风险：肺功能加速下降急性加重频率更高因急性发作导致的死亡率显著上升二、表型分型决定治疗路径：聚焦T2-high哮喘在儿童和成人中，T2-high哮喘是最常见的重度哮喘亚型，其特征包括：Th2型细胞因子水平升高（IL-4、IL-5、IL-13）外周血嗜酸粒细胞增多呼出气一氧化氮分数（FeNO）升高与T2-low哮喘相比，T2-high表型具有：更高的急性加重风险对靶向Th2炎症通路的生物制剂治疗反应更佳然而，由于哮喘专科资源有限，而超过90%的生物制剂处方由专科医生开具，导致大量符合条件的患者无法获得有效治疗。三、规范化评估流程：不可或缺的五大检查所有疑似难治性重度哮喘患者应完成以下评估项目，并由过敏/呼吸专科医师综合解读：检查项目目的肺功能检测（含支气管舒张前后）评估气流受限程度及可逆性，监测肺功能变化趋势血常规+分类计数（重点：外周血嗜酸粒细胞绝对值，AEC）判断T2炎症状态，指导生物制剂选择总IgE水平测定筛选奥马珠单抗适用人群，辅助诊断过敏性哮喘FeNO检测反映气道嗜酸性炎症活性，支持T2-high表型诊断环境变应原检测（皮肤点刺或特异性IgE抗体）明确致敏原，制定环境干预策略四、药物治疗阶梯：从基础控制到生物制剂升级（1）一线维持治疗方案所有难治性重度哮喘患者的基础治疗应包括：每日ICS（通常为高剂量）联合

LABA

和/或

长效抗胆碱能药（LAMA）同时需强调：定期评估吸入装置使用技巧对操作困难者，考虑更换装置类型（如干粉→压力定量吸入器）或加用储雾罐（2）抗炎缓解策略（Anti-inflammatoryrelieverstrategy）允许患者在症状恶化时自行增加ICS剂量（配合速效支气管扩张剂如福莫特罗或沙丁胺醇）。该策略已被多项研究证实可显著减少急性加重。重度急性加重风险降低

15%ACT评分改善

3.4分（最小临床重要差异为3分）（3）生物制剂治疗指征与选择符合以下任一条件者，应转诊至哮喘专科评估是否启动生物制剂治疗：接受ICS+第二种控制器药物后仍控制不佳频繁急性加重（≥2次/年需系统激素治疗）需长期口服糖皮质激素维持控制目前FDA批准用于成人及儿童中重度哮喘的6种生物制剂如下：药物名称靶点关键生物标志物给药方式年龄适应证奥马珠单抗（Omalizumab）IgE致敏+总IgE水平SCq2–4w≥6岁美泊利珠单抗（Mepolizumab）IL-5AEC≥150/μLSCq4w≥6岁本瑞利珠单抗（Benralizumab）IL-5RαAEC≥150/μLSCq8w（前3剂q4w）≥6岁瑞替珠单抗（Reslizumab）IL-5AEC≥150/μLIVq4w≥18岁度普利尤单抗（Dupilumab）IL-4RαAEC≥150/μLSCq2–4w≥6岁特泽鲁单抗（Tezepelumab）TSLP广谱有效，AEC越高反应越好SCq4w≥12岁

疗效数据汇总：生物制剂可使年急性加重率下降

44%（RR0.56；95%CI0.51–0.62）住院率降低

60%（RR0.40；95%CI0.27–0.60）FEV₁平均提升

0.11LACQ评分改善

0.34分（MCID为0.5分）五、非药物干预：环境控制与共病管理并重（1）变应原规避措施（适用于致敏患者）使用防螨床罩、枕套每周热水清洗床上用品（>55℃）HEPA滤网吸尘器定期清洁及时处理霉菌与害虫污染源（2）季节性过敏管理花粉高峰期关闭门窗睡前沐浴清除头发与皮肤上的花粉（3）非变应性诱因识别与避免主动/被动吸烟电子烟、大麻吸入生物质燃料（如柴火炉）室内外空气污染（PM2.5、NO₂等）这些暴露均可加剧气道炎症，积极干预有助于显著改善哮喘控制。（4）变应原特异性免疫治疗（AIT）可作为长期减敏手段启动前提：哮喘完全控制+FEV₁≥70%预计值七、总结：构建多维管理体系难治性重度哮喘患者的优化管理需要多维度协同：标准化