卫生院院感院控制度

PAGE卫生院院感院控制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员、患者及探视人员。（三）基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，各相关职能部门负责人及临床科室主任为成员。2.委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。2.医院感染管理科职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。2.科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查处理。监督检查本科室工作人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范及职业卫生防护等情况，发现问题及时纠正。组织本科室医院感染知识培训及考核，提高本科室人员医院感染预防意识和技能。负责本科室医院感染资料的收集、整理、分析及上报工作。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测：对医院发生的医院感染病例进行监测、分析、总结，了解医院感染发生情况。2.目标性监测：针对高危人群、高发部位、高危险因素等开展目标性监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术科室等重点科室的医院感染监测。3.环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行卫生学监测，了解医院感染相关危险因素。（二）监测方法1.医院感染病例监测：临床医师发现医院感染病例后，及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科定期对上报病例进行汇总、分析，并反馈给相关科室。2.目标性监测：制定详细的监测方案，明确监测对象、监测内容、监测方法及监测时间等。由专人负责收集、整理监测数据，定期进行分析总结。3.环境卫生学监测：按照相关标准和规范，定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行采样检测。采样方法、检测项目及结果判定等应符合国家有关规定。（三）监测频率1.医院感染病例监测：每日监测，及时发现新发病例并上报。2.目标性监测：重症监护病房：每周至少进行1次全面的医院感染监测资料分析。新生儿病房：每周进行1次医院感染监测，每月进行1次资料分析。手术科室：每月对手术切口感染情况进行统计分析。3.环境卫生学监测：空气监测：洁净手术室、重症监护病房、新生儿病房等重点部门每月进行1次；普通科室每季度进行1次。物体表面监测：重点部门每周进行1次；普通科室每月进行1次。医疗器械监测：使用中的消毒剂、灭菌剂每季度进行1次浓度监测；一次性使用无菌医疗用品每批进行抽样监测。（四）结果分析与反馈1.医院感染管理科定期对监测数据进行分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌分布等图表，分析医院感染发生的趋势、特点及危险因素。2.将分析结果及时反馈给相关科室，针对存在的问题提出改进建议，并跟踪整改效果。对医院感染暴发等异常情况，应立即进行调查分析，采取有效控制措施，并及时向上级卫生行政部门报告。四、消毒隔离（一）消毒管理1.医院应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2.医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3.医疗机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。（二）隔离管理1.医院应当根据疾病传播途径采取相应的隔离措施。接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，应在标准预防的基础上，采用空气传播的隔离与预防。接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，应在标准预防的基础上，采用飞沫传播的隔离与预防。接触经接触传播的疾病，如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等，应在标准预防的基础上，采用接触传播的隔离与预防。2.隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。3.传染病患者或者疑似传染病患者应安置在单人隔离病房。受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。4.医务人员在诊疗、护理每一位患者后，应严格遵循手卫生规范，及时正确进行手卫生消毒或外科手消毒。5.隔离区域的物品、设备应专人专用，定期清洁与消毒，遇污染时及时清洁与消毒。五、无菌操作技术（一）手术科室无菌操作1.手术人员术前应严格按照外科手消毒规范进行洗手、消毒，戴无菌手套、穿无菌手术衣。2.手术过程中，严格遵守无菌操作原则，保持手术切口周围的无菌状态。手术器械、物品应保持无菌，不得在手术人员背后传递器械及手术用品。3.手术切口应尽量缩短暴露时间，减少空气中细菌污染。手术结束后，手术切口应妥善处理，覆盖无菌敷料。（二）注射、穿刺等操作无菌要求1.注射、穿刺等操作前，应严格遵守手卫生规范，戴无菌手套，使用一次性无菌注射器、针头。2.操作部位皮肤应严格消毒，消毒范围符合要求。注射、穿刺时，应避免污染，确保操作过程在无菌条件下进行。3.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。六、医疗废物管理（一）分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物（锐器）、药物性废物、化学性废物五类。2.各科室应设置医疗废物暂存点，配备分类收集容器，如黄色垃圾袋用于收集感染性废物、病理性废物；利器盒用于收集损伤性废物；红色垃圾袋用于收集药物性废物、化学性废物。3.医疗废物应在产生地点进行分类收集，严禁将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。严禁在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，不得将医疗废物交给未经环境保护行政主管部门许可的单位或者个人收集、运输、贮存、处置。（二）登记与交接1.医疗废物产生科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的种类、数量、重量、交接时间、去向等内容。2.医疗废物由专人负责收集，收集人员与科室医疗废物管理人员进行交接，双方签字确认。（三）运送与暂存1.医疗废物收集后，应及时运送至医院医疗废物暂存处。运送工具应定期清洁、消毒，防止污染环境。2.医院医疗废物暂存处应设置明显的警示标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。（四）处置要求1.医疗废物处置单位应具备相应的资质，按照国家有关规定进行医疗废物的无害化处置。2.医院应与医疗废物处置单位签订委托处置合同，明确双方的权利和义务。医疗废物处置单位应定期向医院提供医疗废物处置记录，医院应妥善保存相关资料。七、医务人员职业卫生防护（一）防护用品配备1.根据不同的工作岗位和操作内容，为医务人员配备相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。2.防护用品应符合国家相关标准和规定，定期进行质量检查和更换。（二）职业暴露预防1.医务人员在诊疗、护理操作过程中，应严格遵守操作规程，避免发生职业暴露。2.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；进行有可能发生血液、体液飞溅的操作时，应戴护目镜或防护面罩，并穿防护服。3.锐器使用后应立即放入利器盒，避免徒手传递锐器。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。（三）职业暴露处理1.发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施。皮肤暴露时，应立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗；粘膜暴露时，应用生理盐水反复冲洗被污染部分。2.及时报告医院感染管理科，填写职业暴露登记表，详细记录暴露时间、地点、方式、暴露源等信息。3.医院感染管理科根据暴露情况进行评估，确定是否需要进行预防性用药，并指导医务人员进行后续的随访和监测。八、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理科制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间及培训方式等。2.培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染管理知识、消毒隔离技术、无菌操作技术、医疗废物管理、医务人员职业卫生防护等。（二）培训实施1.定期组织全院性的医院感染管理知识培训，培训对象包括全体医务人员及新入职人员。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示等多种形式。2.科室医院感染管理小组负责组织本科室人员的培训，每月至少进行1次科室内部培训，培训内容结合本科室实际工作，针对性地进行医院感染预防与控制知识和技能培训。（三）教育与考核1.将医院感染管理知识纳入继续医学教育内容，定期对医务人员进行考核。2.新入职人员上岗前必须接受医院感染管理知识培训，并考核合格后方可上岗。3.对医院感染管理工作中表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对违反医院感染管理规定的行为进行批评教育和相应处罚。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、无菌操作技术规范执行情况、医疗废物管理情况、医务人员职业卫生防护情况等。2.采用日常检查、定期检查、专项