乡镇卫生院合医管理制度

PAGE乡镇卫生院合医管理制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院合作医疗（以下简称“合医”）管理，规范合医服务行为，提高合医保障水平，切实维护参合农民的合法权益，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本乡镇卫生院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇卫生院合医工作的组织管理、医疗服务、费用结算、监督检查等各项活动。（三）基本原则1.以人为本原则：以保障参合农民的基本医疗需求为出发点和落脚点，提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.公平公正原则：严格执行合医政策，确保参合农民公平享有合医待遇，杜绝不合理差别对待。3.规范管理原则：建立健全各项合医管理制度，规范操作流程，加强内部管理，确保合医工作有序开展。4.公开透明原则：合医政策、报销流程、医疗服务价格等信息应向社会公开，接受群众监督。二、组织管理（一）管理机构成立乡镇卫生院合医管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、财务科、药剂科、信息科等相关科室负责人。领导小组负责统筹协调本乡镇卫生院合医管理工作，制定工作计划和实施方案，研究解决合医工作中的重大问题。（二）职责分工1.院长职责全面负责乡镇卫生院合医管理工作，贯彻落实合医政策，确保合医工作顺利开展；组织制定合医管理制度和工作计划，定期检查合医工作执行情况；协调与上级合医管理部门及相关部门的关系，争取支持和指导。2.分管副院长职责协助院长做好合医管理工作，具体负责合医政策的宣传解释、业务培训、医疗服务监管等工作；组织开展合医工作质量考核，督促各科室规范执行合医制度；及时处理合医工作中的投诉和纠纷。3.医务科职责负责审核参合农民的就医资格，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全；组织医务人员学习合医政策和诊疗规范，指导临床合理用药、合理检查；负责医疗纠纷的调查处理，配合合医管理部门做好医疗费用审核工作。4.财务科职责负责合医基金的财务管理，严格执行财务制度，确保基金安全；做好合医费用的核算、报销和结算工作，及时准确上报财务报表；加强对合医基金使用情况的监督检查，防止基金流失。5.药剂科职责负责药品的采购、供应和管理，确保药品质量安全；严格执行药品目录管理规定，控制药品费用；配合医务科做好合理用药指导工作，防止不合理用药。6.信息科职责负责合医信息系统的建设、维护和管理，确保信息系统的正常运行；及时准确录入参合农民的基本信息、就医信息和费用信息，为合医管理提供数据支持；做好合医信息的统计分析工作，为决策提供依据。三、参合管理（一）参合登记1.每年定期组织开展参合农民登记工作，以村为单位，由村委会负责组织本村农民填写参合登记表，收集个人参合费用。2.乡镇卫生院负责对各村上报的参合登记表进行审核，核对参合农民的基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号码、家庭住址等），确保信息准确无误。3.将审核通过的参合农民信息录入合医信息系统，并及时上传至上级合医管理部门。（二）参合变更1.参合农民因户口迁移、外出务工等原因需要变更参合信息的，应及时向乡镇卫生院提出申请。2.乡镇卫生院审核参合农民提交的变更申请及相关证明材料，如户口本、身份证等，核实后在合医信息系统中进行变更操作，并上报上级合医管理部门备案。（三）参合注销1.参合农民死亡、参加其他医疗保险或因其他原因不再参加本乡镇合医的，应及时办理参合注销手续。2.在村卫生室或乡镇卫生院领取并填写参合注销申请表，提交相关证明材料（如死亡证明、其他医疗保险参保凭证等）。3.乡镇卫生院审核通过后，在合医信息系统中进行注销操作，并将注销信息上报上级合医管理部门。四、医疗服务管理（一）诊疗规范1.组织医务人员学习合医诊疗规范和临床路径，严格按照规范开展诊疗活动，确保医疗质量和安全。2.加强对医务人员的培训和考核，定期组织业务学习和技能培训，提高医务人员的业务水平和服务能力。3.建立健全医疗质量控制体系，定期对医疗服务质量进行检查和评估，发现问题及时整改。（二）合理用药1.严格执行《国家基本药物目录》和《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，优先使用目录内药品。2.加强对药品使用的管理和监督，建立药品用量动态监测和超常预警制度，防止不合理用药。3.医务人员应根据患者病情合理用药，严格掌握用药指征，不得滥用药物，不得开人情方、大处方。（三）合理检查1.按照诊疗规范和临床需要，合理安排检查项目，避免不必要的重复检查。2.严格控制大型设备检查阳性率，提高检查效率和质量。3.加强对检查科室的管理，规范检查报告审核制度。（四）医疗费用控制1.建立健全医疗费用控制机制，制定合理的费用控制指标，将费用控制指标分解到各科室和医务人员。2.加强对医疗费用的监测和分析，定期对费用情况进行统计和评估，及时发现费用异常增长的科室和个人，并采取有效措施进行干预。3.严格执行医疗服务价格政策，不得擅自提高或降低收费标准，不得分解收费、重复收费。五、费用报销管理（一）报销范围1.参合农民在乡镇卫生院发生的门诊医疗费用，符合合医报销范围的，按照规定比例报销。2.参合农民在乡镇卫生院住院治疗的费用，按照合医住院报销政策进行报销。3.参合农民因特殊慢性病在乡镇卫生院门诊治疗的费用，经审核确认后，按照规定比例报销。（二）报销流程1.门诊报销流程参合农民在乡镇卫生院门诊就诊时，持合医证、身份证等有效证件到收费处挂号缴费。医生根据患者病情进行诊断治疗，开具处方和检查申请单。患者持处方和检查申请单到药房取药、到检查科室进行检查。收费处根据报销政策计算报销金额，直接减免患者自付部分费用，报销金额由乡镇卫生院垫付。2.住院报销流程参合农民因病情需要住院治疗的，应持合医证、身份证等有效证件到乡镇卫生院办理住院手续。医生对患者进行入院诊断和评估，制定治疗方案。患者住院期间，医院按照诊疗规范进行治疗，严格控制医疗费用。患者出院时，医院结算住院费用，计算报销金额。患者只需支付自付部分费用，报销金额由乡镇卫生院垫付。乡镇卫生院定期将住院报销信息上传至上级合医管理部门，并与上级部门进行费用结算。（三）报销结算1.乡镇卫生院每月定期对门诊和住院报销费用进行统计汇总，填写报销结算报表。2.将报销结算报表及相关报销凭证整理成册，上报上级合医管理部门审核。3.上级合医管理部门审核通过后，按照规定的时间和方式将报销资金拨付至乡镇卫生院账户。4.乡镇卫生院收到上级拨付的报销资金后，及时与各科室进行结算，确保报销资金及时足额支付给参合农民。六、监督检查（一）内部监督1.成立乡镇卫生院合医监督小组，定期对合医工作进行检查，重点检查医疗服务质量、费用报销情况、药品使用管理等方面。2.建立合医投诉举报制度，设立举报电话和信箱，接受参合农民及社会各界的监督举报。对举报内容及时进行调查核实，严肃处理违规行为。3.定期召开合医工作例会，分析总结合医工作中存在的问题，研究制定改进措施，不断提高合医管理水平。（二）外部监督1.主动接受上级合医管理部门的监督检查，积极配合上级部门开展的各项工作，及时整改存在的问题。2.接受财政、审计、纪检监察等部门的监督检查，确保合医基金的安全使用。3.定期向社会公开合医工作信息，包括参合情况、报销政策、报销流程、报销金额等，接受群众监督。七、信息管理（一）信息系统建设1.建立健全合医信息系统，实现参合农民信息、医疗服务信息、费用报销信息等的实时采集、传输和共享。2.加强信息系统的安全管理，设置用户权限，防止信息泄露和滥用。3.定期对信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行和数据的准确性。（二）信息统计与分析1.定期对合医信息进行统计分析，包括参合人数、就诊人次、费用报销情况、医疗服务质量指标等，为合医管理决策提供依据。2.根据信息统计分析结果，及时发现合医工作中存在的问题和趋势，采取针对性措施加以解决和应对。八、培训与宣传（一）培训1.定期组织医务人员参加合医政策和业务培训，提高医务人员的政策水平和业务能力。2.培训内容包括合医政策法规、诊疗规范、报销流程、信息系统操作等方面。3.采用集中培训、专题讲座、网络培训等多种形式，确保培训效果。（二）宣传1.通过多种渠