四川省医院卫生监管制度

PAGE四川省医院卫生监管制度一、总则（一）目的为加强四川省医院卫生监管，规范医院医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，促进医疗卫生事业健康发展，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于四川省行政区域内各级各类医院，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院等。（三）基本原则1.依法监管原则：严格依照国家法律法规和卫生行业标准，对医院卫生进行监督管理，确保监管行为合法合规。2.科学监管原则：运用科学的方法和技术手段，对医院的医疗质量、医疗安全、医疗服务等进行监测和评估，提高监管的科学性和有效性。3.全程监管原则：对医院卫生监管贯穿于医疗服务的全过程，包括医疗行为的各个环节，实现全方位、全流程监管。4.社会监督原则：充分发挥社会监督的作用，鼓励患者、家属、媒体等社会力量参与医院卫生监督，形成全社会共同监督的良好氛围。二、医院设置与执业登记管理（一）医院设置规划1.四川省卫生健康行政部门根据区域卫生规划和医疗卫生需求，制定医院设置规划，明确各级各类医院的数量、布局、规模和功能定位。2.医院设置规划应当广泛征求社会各界意见，确保规划的科学性、合理性和可行性。（二）执业登记1.申请设置医院的单位或个人，应当按照规定向四川省卫生健康行政部门提交相关材料，经审核批准后，方可办理执业登记手续。2.执业登记事项包括医院名称、地址、法定代表人、所有制形式、诊疗科目、床位（牙椅）、注册资金等。3.医院应当按照执业登记核准的诊疗科目开展诊疗活动，不得擅自变更。确需变更的，应当按照规定办理变更登记手续。三、医疗质量管理（一）质量管理组织1.医院应当建立健全质量管理组织，包括医院质量管理委员会、科室质量管理小组等，明确各级质量管理组织的职责和权限。2.医院质量管理委员会应当定期召开会议，研究解决医院质量管理中的重大问题，制定质量管理工作计划和措施，并组织实施。（二）质量管理制度1.医院应当制定完善的医疗质量管理制度，包括医疗质量控制制度、医疗安全管理制度、医疗风险管理制度、医疗纠纷处理制度等。2.各项质量管理制度应当明确质量标准、操作流程、考核办法等内容，确保医疗质量管理制度的有效执行。（三）质量控制与持续改进1.医院应当建立医疗质量监测指标体系，定期对医疗质量进行监测和分析，及时发现存在的问题，并采取有效措施加以改进。2.医院应当开展医疗质量持续改进活动，通过定期的质量评估、质量反馈、质量整改等环节，不断提高医疗质量水平。3.医院应当加强对医疗新技术、新项目的准入管理，确保新技术、新项目的安全有效应用。四、医疗安全管理（一）医疗安全管理制度1.医院应当建立健全医疗安全管理制度，包括医疗安全核心制度、医疗安全风险评估制度、医疗安全不良事件报告制度、医疗安全应急管理制度等。2.各项医疗安全管理制度应当明确安全责任、安全措施、安全流程等内容，确保医疗安全管理制度的有效执行。（二）医疗安全风险评估1.医院应当定期对医疗安全风险进行评估，识别潜在的安全风险因素，并采取相应的风险控制措施。2.医疗安全风险评估应当涵盖医疗服务的各个环节，包括医疗技术、医疗设备、药品管理、护理服务、医院感染防控等。（三）医疗安全不良事件报告与处理1.医院应当建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件。2.对于报告及时、处理得当的医疗安全不良事件，医院应当给予表彰和奖励；对于隐瞒不报或处理不当的医疗安全不良事件，医院应当追究相关人员的责任。3.医院应当对医疗安全不良事件进行分析总结，制定针对性的改进措施，防止类似事件再次发生。（四）医疗安全应急管理1.医院应当制定完善的医疗安全应急预案，明确应急组织机构、应急响应程序、应急处置措施等内容。2.医院应当定期组织开展医疗安全应急演练，提高医务人员的应急处置能力和医院的应急管理水平。3.发生医疗安全突发事件时，医院应当立即启动应急预案，迅速采取有效措施进行处置，确保患者生命安全和医疗秩序稳定。五、医疗服务管理（一）服务规范1.医院应当制定完善的医疗服务规范，明确服务流程、服务标准、服务礼仪等内容，为患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.医务人员应当严格遵守医疗服务规范，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，保护患者的合法权益。（二）投诉管理1.医院应当建立健全投诉管理制度，设立专门的投诉管理部门或岗位，负责受理患者的投诉和举报。2.对于患者的投诉，医院应当及时进行调查处理，并在规定的时间内给予患者答复。3.医院应当定期对投诉情况进行分析总结，查找存在的问题，采取有效措施加以改进，不断提高医疗服务质量。（三）医患沟通1.医院应当加强医患沟通工作，建立健全医患沟通制度，明确医患沟通的方式、内容和流程。2.医务人员应当主动与患者及其家属进行沟通交流，及时了解患者的病情、治疗方案、医疗费用等情况，解答患者的疑问，缓解患者的紧张情绪。3.医院应当通过多种渠道开展医患沟通工作，如设立医患沟通室、开展健康教育讲座、发放宣传资料等，提高患者对医疗服务的满意度。六、医院感染管理（一）感染管理组织1.医院应当建立健全医院感染管理组织，包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门、科室医院感染管理小组等，明确各级感染管理组织的职责和权限。2.医院感染管理委员会应当定期召开会议，研究解决医院感染管理中的重大问题，制定医院感染管理工作计划和措施，并组织实施。（二）感染管理制度1.医院应当制定完善的医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、医院感染控制制度、医院感染消毒隔离制度、医院感染无菌操作制度、医院感染医疗废物管理制度等。2.各项医院感染管理制度应当明确感染防控标准、操作流程、考核办法等内容，确保医院感染管理制度的有效执行。（三）感染监测与防控1.医院应当建立医院感染监测指标体系，定期对医院感染情况进行监测和分析，及时发现存在的问题，并采取有效措施加以防控。2.医院应当加强对重点部门、重点环节、重点人群的医院感染防控管理，如手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析室等。3.医院应当严格执行医院感染消毒隔离制度，加强对医疗器械、设备、物品的消毒灭菌管理，防止医院感染的发生。（四）医疗废物管理1.医院应当按照国家有关规定，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存、处置，防止医疗废物污染环境。2.医院应当建立医疗废物管理制度，明确医疗废物管理的责任部门和责任人，规范医疗废物的收集、运送、贮存、处置流程。3.医院应当加强对医疗废物管理人员的培训，提高其业务水平和安全意识，确保医疗废物管理工作的规范开展。七、医务人员管理（一）人员资质管理1.医院应当按照国家有关规定，严格审核医务人员的资质，确保医务人员具备相应的专业知识和技能。2.医务人员应当依法取得执业资格证书，并按照规定进行注册和执业。3.医院应当建立医务人员资质档案，记录医务人员的资质信息和执业情况，便于查询和管理。（二）继续教育与培训1.医院应当制定医务人员继续教育与培训计划，定期组织医务人员参加业务培训和学术交流活动，提高医务人员的业务水平和综合素质。2.医务人员应当按照医院的要求，积极参加继续教育与培训活动，不断更新知识结构，提高专业技能。3.医院应当建立医务人员继续教育与培训档案，记录医务人员的培训情况和考核结果，作为医务人员职称晋升、岗位聘任等的重要依据。（三）医德医风建设1.医院应当加强医德医风建设，建立健全医德医风教育制度、医德医风考核制度、医德医风奖惩制度等。2.医务人员应当遵守职业道德规范，树立良好的医德医风，做到廉洁行医、诚实守信、优质服务。3.医院应当定期开展医德医风教育活动，加强对医务人员的职业道德教育，引导医务人员自觉遵守医德医风规范。八、监督管理措施（一）日常监督检查1.四川省卫生健康行政部门及其委托的卫生监督机构应当定期对医院进行日常监督检查，检查内容包括医院的设置与执业登记、医疗质量管理、医疗安全管理、医疗服务管理、医院感染管理、医务人员管理等方面。2.日常监督检查可以采取现场检查、查阅资料、调查询问等方式进行，对发现的问题应当及时下达整改通知书，责令医院限期整改。（二）专项监督检查1.根据医疗卫生工作的重点和热点问题，四川省卫生健康行政部门可以组织开展专项监督检查，如医疗质量专项检查、医疗安全专项检查、医院感染防控专项检查等。2.专项监督检查应当制定详细的检查方案，明确检查内容、检查方法、检查标准等，确保专项监督检查工作的顺利开展。3.对于专项监督检查中发现的问题，应当依法依规进行严肃处理，并及时向社会公布检查结果。（三）不良执业行为记分管理1.四川省卫生健康行政部门建立医院不良执业行为记分管理制度，对医院的不良执业行为进行记分管理。2.不良执业行为记分的依据为医院在日常监督检查、专项监督检查、投诉举报处理等过程中发现的违法违规行为。3.不良执业行为记分达到一定分值的，卫生健康行政部门将依法对医院采取相应的管理措施，如警告、限期整改、暂停执业活动、吊销执业许可证等。（四）信息公开与社会监督1.四川省卫生健康行政部门应当建立医院卫生监管信息公开制度，定期向社会公开医院的基本信息、医疗服务信息、医疗质量信息、医疗安全信息、医院感染防控信息等，方便患者和社会公众查询和监督。2.鼓励患者、家属、媒体等社会力量参与医院卫生监督，对发现的违法违规行为及时向卫生健康行政部门举报。卫生健康行政部门应当及时受理举报，并依法进行调查处理。九、法律责任（一）违反本制度的处理1.医院违反本制度规定的，四川省卫生健康行政部门及其委托的卫生监督机构应当责令其限期改正，并依法给予警告、罚款、吊销执业许可证等行政处罚。2.医院工作人员违反本制度规定的，由医院或卫生健康行政部门依法给予批评教育、警告、罚款、暂停执业活动、吊销执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究