卫生院分级感控管理制度

PAGE卫生院分级感控管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染防控管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，结合卫生院实际情况，制定本分级感控管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院接受诊疗服务的患者和陪侍人员。（三）基本原则1.预防为主：强化医院感染预防意识，采取有效措施，预防医院感染的发生。2.分级管理：根据卫生院不同区域、科室、诊疗操作的风险程度，实施分级管理，确保感控措施的针对性和有效性。3.全员参与：全体工作人员应积极参与医院感染防控工作，履行各自职责。4.科学规范：依据科学的方法和规范的流程，开展医院感染防控工作。二、组织管理（一）感控管理组织架构成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的医院感染管理委员会，负责全面领导卫生院的感染防控工作。委员会下设医院感染管理办公室，具体负责日常的感控管理工作。（二）职责分工1.医院感染管理委员会职责制定和修订医院感染防控工作计划、制度和流程。定期召开会议，研究解决医院感染防控工作中的重大问题。监督检查各科室医院感染防控措施的落实情况。组织开展医院感染监测、分析和评估工作。对医院感染暴发事件进行调查、分析和处置。2.医院感染管理办公室职责负责组织实施医院感染管理委员会的各项决议。制定具体的医院感染防控工作方案和措施。开展医院感染监测、收集、整理和分析相关数据。对各科室医院感染防控工作进行指导、检查和考核。组织开展医院感染防控知识培训和宣传教育工作。参与医院感染暴发事件的调查和处置工作。3.各科室负责人职责负责本科室医院感染防控工作的组织实施和管理。组织本科室工作人员学习医院感染防控知识和技能。落实本科室医院感染防控措施，确保医疗安全。及时报告本科室发生的医院感染病例和疑似病例。配合医院感染管理办公室开展相关调查和处置工作。4.医务人员职责严格遵守无菌操作规程和医院感染防控制度。掌握医院感染防控知识和技能，正确进行各项诊疗操作。及时发现和报告医院感染病例和疑似病例。积极配合医院感染管理工作，落实各项防控措施。三、分级管理（一）高风险科室管理1.手术室严格执行手术室消毒隔离制度，定期对手术间进行清洁、消毒和空气监测。手术人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴符合标准的手术衣、帽、口罩、手套等。手术器械应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保灭菌效果。加强对手术患者的管理，做好术前评估和准备，预防手术部位感染。2.重症医学科加强病房环境管理，保持空气清新、温湿度适宜，定期进行清洁、消毒。严格执行无菌技术操作原则，加强对侵入性操作的管理，如中心静脉置管、气管插管等。做好患者的基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症。加强对医护人员的培训，提高感染防控意识和技能。3.口腔科配备必要的消毒设备，对口腔诊疗器械进行严格的消毒灭菌。在口腔诊疗过程中，严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。加强对口腔诊疗环境的清洁和消毒，定期进行空气和物表监测。对患有传染病的患者，应采取隔离措施，防止疾病传播。（二）中风险科室管理1.内科病房保持病房环境整洁，定期进行通风换气和清洁消毒。加强对患者的管理，做好病房的消毒隔离工作，防止交叉感染。医护人员在诊疗操作前后应洗手或使用手消毒剂进行手卫生消毒。对使用后的医疗器械和物品，应按照规定进行处理。2.外科病房严格执行外科手术切口感染预防与控制措施，做好术前皮肤准备、术中无菌操作和术后伤口护理。加强病房管理，保持伤口敷料清洁干燥，防止伤口感染。做好医疗器械和物品的消毒灭菌工作，防止交叉感染。对感染患者应采取隔离措施，防止感染扩散。3.妇产科病房加强产房和母婴病房的管理，保持环境清洁卫生，定期进行消毒。严格执行无菌技术操作原则，预防产妇和新生儿感染。做好新生儿的护理和消毒工作，防止新生儿感染性疾病的发生。对患有传染病的产妇，应采取隔离措施，防止疾病传播。（三）低风险科室管理1.门诊科室保持门诊环境整洁，加强通风换气，定期进行清洁消毒。医护人员在诊疗过程中应严格遵守无菌操作规程，做好手卫生消毒。对使用后的医疗器械和物品，应按照规定进行处理。加强对候诊区域的管理，做好患者的疏导和防护工作，防止交叉感染。2.医技科室按照各自的工作特点，做好设备和环境的清洁消毒工作。对检查、检验后的标本和物品，应按照规定进行处理，防止污染和交叉感染。工作人员在操作过程中应严格遵守操作规程，做好个人防护。3.药房保持药房环境整洁，药品摆放整齐，定期进行清洁消毒。加强对药品的管理，防止药品污染和变质。调配药品时应严格遵守操作规程，做好手卫生消毒。对使用后的包装材料和废弃物，应按照规定进行处理。四、感控措施（一）消毒隔离1.环境清洁消毒制定详细的环境清洁消毒制度，明确各区域的清洁消毒频率和方法。定期对卫生院的地面、墙壁、门窗、桌椅等物体表面进行清洁消毒，保持环境整洁。对诊疗区域、病房、手术室、重症医学科等重点区域，应增加清洁消毒频次。做好清洁消毒记录，确保消毒效果符合要求。2.空气消毒根据不同区域的要求，选择合适的空气消毒方法，如紫外线消毒、空气净化器消毒、化学消毒剂喷雾消毒等。定期对空气进行监测，确保空气质量符合标准。加强对空调系统的管理，定期进行清洗和消毒，防止空气传播疾病。3.医疗器械消毒灭菌按照医疗器械的种类和使用要求，选择合适的消毒灭菌方法，如压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、化学消毒剂浸泡消毒等。严格执行消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。对消毒灭菌后的医疗器械，应妥善保存，防止再次污染。定期对消毒灭菌设备进行维护和检测，确保设备正常运行。4.隔离措施对确诊或疑似传染病患者，应及时采取隔离措施，安置在专门的隔离病房。隔离病房应严格执行消毒隔离制度，防止疾病传播。医护人员在接触隔离患者时，应穿戴符合标准的防护用品，做好个人防护。对隔离患者的排泄物、分泌物等，应按照规定进行处理，防止污染环境。（二）手卫生1.手卫生设施配备在卫生院各科室、诊疗区域等应配备充足的洗手设施，如流动水洗手池、洗手液、干手用品等。鼓励工作人员使用手消毒剂进行手卫生消毒，在诊疗区域、病房等应配备合适的手消毒剂。2.手卫生规范医护人员在诊疗操作前、后，接触患者前、后，接触患者血液、体液、分泌物后，接触污染物品后等情况下，应及时洗手或使用手消毒剂进行手卫生消毒。洗手时应按照七步洗手法认真揉搓双手，确保手部清洁。使用手消毒剂时，应将适量的手消毒剂均匀涂抹在双手表面，认真揉搓直至干燥。（三）医疗废物管理1.分类收集按照医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等，分别进行收集。医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒等进行盛装，确保包装完好。2.暂存与转运设立专门的医疗废物暂存处，对医疗废物进行集中暂存。医疗废物暂存处应保持清洁、干燥，定期进行消毒。医疗废物应按照规定的时间和路线，及时转运至医疗废物处置单位进行无害化处理。3.登记与记录：建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、去向等进行详细登记。做好医疗废物转移联单的填写和保存工作，确保医疗废物处置过程可追溯。五、监测与评估（一）医院感染监测1.监测方法采用前瞻性监测、回顾性监测等方法，对医院感染病例进行监测。定期对住院患者进行医院感染发病率、患病率等指标的监测。对重点科室、重点部位、重点人群等进行目标性监测。2.监测内容监测医院感染病例的发生情况，包括感染部位、感染病原体、感染时间等。监测消毒灭菌效果、环境卫生学指标、手卫生依从性等。监测抗生素使用情况，包括使用种类、剂量、疗程等。3.监测资料收集与分析各科室应指定专人负责医院感染监测资料的收集和上报工作。医院感染管理办公室应定期对监测资料进行整理、分析，及时发现医院感染防控工作中的问题和隐患。（二）风险评估1.评估方法定期对卫生院的医院感染防控工作进行风险评估，采用风险矩阵法、失效模式与效应分析等方法。结合医院感染监测数据、环境卫生学监测结果、手卫生依从性等情况，对医院感染防控工作的风险进行评估。2.评估内容评估医院感染防控工作的制度、流程、措施的执行情况。评估各科室、各区域的医院感染风险程度。评估医院感染防控工作中存在的薄弱环节和潜在风险。3.评估结果应用根据风险评估结果，制定针对性的改进措施，及时消除风险隐患。将风险评估结果与科室绩效考核挂钩，促进各科室积极落实医院感染防控措施。（三）效果评估1.评估指标医院感染发病率、患病率、漏报率等指标。消毒灭菌效果、环境卫生学指标、手卫生依从性等指标。患者和医护人员对医院感染防控工作的满意度。2.评估方法定期对医院感染防控工作的效果进行评估，采用现场检查、数据分析、问卷调查等方法。对医院感染防控工作的各项指标进行纵向比较，评估工作效果的变化情况。3.评估结果反馈与持续改进将效果评估结果及时反馈给各科室，针对存在的问题提出改进建议。各科室应根据反馈意见，制定整改措施，持续改进医院感染防控工作。六、培训与教育（一）培训计划制定1.根据卫生院医院感染防控工作的实际需求，制定年度培训计划。2.培训计划应包括培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.医院感染防控法律法规和规章制度组织工作人员学习《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规。学习卫生院制定的医院感染防控各项制度和流程。2.医院感染防控知识和技能开展医院感染的诊断标准、预防措施、监测方法等知识培训。进行消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等技能培训。培训医院感染暴发的调查与处置方法。3.职业道德和职业素养加强工作人员的职业道德教育，提高责任意识和服务意识。培养工作人员的职业素养，树立良好的职业形象。（三）培训方式1.集中培训定期组织全院工作人员进行集中培训，邀请专家进行授课。培训内容应具有针对性和实用性，注重案例分析和实践操作。2.科室培训各科室应根据本科室的工作特点，开展针对性的科室培训。科室培训可由科室负责人或业务骨干进行授课，培训内容应结合本科室实际工作。3.网络培训利用网络平台，开展在线培训课程，方便工作人员随时随地学习。网络培训内容应包括视频讲座、课件下载、在线测试等。（四）教育宣传1.在卫生院内部设置医院感染防控宣传栏，定期更新宣传内容。2.发放医院感染防控宣传资料，如宣传手册、海报等，提高工作人员和患者的感染防控意识。3.利用医院内部网站、微信公众号等平台，发布医院感染防控知识和信息，营造良好的感染防控氛围。七、应急管理（一）应急预案制定1.制定医院感染暴发应急预案，明确应急处置流程和各部门、各人员的职责。2.应急预案应包括应急响应机制、现场调查与处置措施、医疗救治措施、后勤保障措施等。（二）应急演练1.定期组织医院感染暴发应急演练，检验应急预案的可行性和有效性。2.演练内容应包括模拟医院感染暴发场景、应急响应、现场调查、标本采集与检测、隔离与救治、消毒与防护等环节。3.通过演练，提高工作人员的应急处置能力和协同配合能力。（三）应急处置1.一旦发生医院感染暴发事件，应立即启动应急预案，迅速采取应急处置措施。2.及时对感染患者进行隔离治疗，防止感染扩散。3.对感染源、传播途径进行调查和分析，采取针对性的控制措施。4.做好医疗救治工作，保障患者的生命安全。5.及时向上级卫生行政部门报告事件情况，配合相关部门进行调查和处理。八、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理办公室定期对各科室医院感染防控工作进行监督检查。2.监督检查内容包括制度执行情况、消