手术室手部卫生管理制度

PAGE手术室手部卫生管理制度一、总则（一）目的本制度旨在规范手术室工作人员的手部卫生行为，有效预防和控制手术感染，保障手术患者的医疗安全，提高医疗质量。（二）适用范围本制度适用于手术室全体工作人员，包括手术医生、麻醉医生、护士、技师等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、手部卫生的重要性（一）手术感染的风险手术部位感染是手术患者常见的并发症之一，严重影响患者的预后和康复。手部携带的细菌是导致手术感染的重要来源，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等。当医务人员手部清洁不彻底时，这些细菌可通过接触手术患者的切口、医疗器械等途径进入患者体内，引发感染。（二）手部卫生与医疗质量的关系严格执行手部卫生管理制度，能够有效降低手术感染的发生率，减少患者的痛苦和医疗费用，提高医疗质量和患者满意度。同时，良好的手部卫生习惯也是医务人员职业道德的基本要求，体现了对患者的尊重和关爱。三、手部卫生的相关定义（一）洗手医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（二）卫生手消毒医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。（三）外科手消毒外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。四、手部卫生的要求（一）洗手与卫生手消毒指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）外科手消毒指征1.进行外科手术前。2.接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。（三）洗手方法1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓。2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。5.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。7.必要时增加对手腕的清洗。8.洗手揉搓时间不少于15秒。（四）卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓方法进行揉搓，揉搓至双手干燥，揉搓时间不少于15秒。（五）外科手消毒方法1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法认真揉搓双手、前臂和上臂下1/3，揉搓时间不少于3分钟。3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。4.用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。5.取适量的外科手消毒剂，均匀涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，按照规定的方法和时间进行揉搓，揉搓至消毒剂干燥。6.外科手消毒揉搓方法：双手手指并拢，掌心相对，按照从指端至手腕、从手腕至肘部、从肘部至上臂下1/3的顺序依次揉搓，每部位揉搓5次，共30秒。双手手指交叉，掌心对手背，按照从指端至手腕、从手腕至肘部、从肘部至上臂下1/3的顺序依次揉搓，每部位揉搓5次，共30秒。双手手指交叉，掌心相对，双手沿指缝相互揉搓5次，共15秒。一手握另一手拇指，旋转揉搓5次，交换进行，共15秒。弯曲手指，使关节在另一手掌心旋转揉搓5次，交换进行，共15秒。必要时增加对手腕的清洗。7.外科手消毒时间应不少于5分钟。五、手部卫生的管理措施（一）设施与用品配备1.手术室应配备足够数量的流动水洗手设施，包括感应式水龙头、洗手液、干手用品（如一次性纸巾、干手器等）。2.应在手术间、刷手间、走廊等区域设置速干手消毒剂，方便医务人员随时进行卫生手消毒。3.外科手消毒应使用符合国家标准的手消毒剂，手消毒剂的性能应符合《手消毒剂卫生要求》的规定。（二）培训与教育1.定期组织手术室工作人员进行手部卫生知识培训，培训内容包括手部卫生的重要性、相关法律法规及行业标准、洗手与卫生手消毒方法、外科手消毒方法等。2.培训方式可采用集中授课、现场演示、视频播放、案例分析等多种形式，确保培训效果。3.新入职的手术室工作人员应在入职后一周内接受手部卫生知识培训，并进行考核，考核合格后方可上岗。4.每年对手术室工作人员进行手部卫生知识复训，复训时间不少于2小时，复训内容应根据实际情况进行更新和补充。（三）监督与考核1.手术室护士长应定期对手部卫生执行情况进行监督检查，检查内容包括洗手与卫生手消毒指征的执行情况、洗手与卫生手消毒方法的正确性、手消毒剂的使用情况等。2.对监督检查中发现的问题应及时进行纠正，并记录在案。对违反手部卫生管理制度屡教不改的人员，应进行批评教育，并给予相应的处罚。3.定期对手术室工作人员的手部卫生知识掌握情况和执行情况进行考核，考核结果与个人绩效挂钩。考核内容包括理论知识考核和实际操作考核，理论知识考核采用闭卷考试的方式，实际操作考核由专人进行现场观察和评估。（四）记录与档案管理1.应建立手术室手部卫生管理记录档案，记录内容包括培训记录、监督检查记录、考核记录等。2.培训记录应包括培训时间、培训内容、培训人员、考核结果等；监督检查记录应包括检查时间、检查人员、存在问题及整改情况等；考核记录应包括考核时间、考核人员、考核内容、考核结果等。3.记录档案应妥善保存，保存期限不少于3年，以备查阅。六、手部卫生的监测与评估（一）监测指标1.手卫生依从性：指手术室工作人员实际执行手卫生的次数与应执行手卫生次数的比例。2.手卫生正确性：指手术室工作人员正确执行手卫生的次数与实际执行手卫生次数的比例。3.手消毒效果监测：定期对手术室工作人员的手进行消毒效果监测，检测指标为细菌菌落总数，卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²，外科手消毒后监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。（二）监测方法1.手卫生依从性监测：采用直接观察法，由专人在手术室现场观察工作人员的手卫生执行情况，并记录观察时间、观察人员、观察对象、应执行手卫生次数、实际执行手卫生次数等信息。2.手卫生正确性监测：采用现场观察法，由专人在手术室现场观察工作人员的手卫生执行方法是否正确，并记录观察时间、观察人员、观察对象、实际执行手卫生次数、正确执行手卫生次数等信息。3.手消毒效果监测：采用棉拭子涂抹法，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在被检者双手手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。（三）评估与改进1.定期对手部卫生监测结果进行分析评估，总结存在的问题，制定改进措施