基层卫生院医保管理制度

PAGE基层卫生院医保管理制度一、总则（一）目的为加强基层卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，依据国家相关法律法规和医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员及在本院接受医保服务的参保患者。（三）基本原则1.严格执行国家医保政策法规，确保医保基金安全、有效运行。2.坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，为参保患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.加强医保管理，规范医疗行为，提高医疗质量，控制医疗费用不合理增长。4.强化监督检查，严肃查处医保违规行为，确保医保工作健康发展。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。其职责为：1.全面负责本院医保管理工作，贯彻落实国家医保政策法规。2.制定和完善本院医保管理制度、工作流程及考核办法。3.定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中的重大问题。4.监督检查本院医保政策执行情况，对违规行为进行处理。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责本院医保管理的具体工作。其职责为：1.负责医保政策的宣传、培训和咨询工作。2.审核医保报销资料，确保报销信息准确无误。3.统计分析医保数据，及时掌握医保运行情况。4.协调处理医保投诉和纠纷，维护参保患者的合法权益。5.对医保工作进行日常监督检查，发现问题及时督促整改。（三）各科室医保管理员各科室指定一名医保管理员，负责本科室医保管理工作。其职责为：1.负责本科室医保政策的宣传和培训，提高本科室工作人员的医保政策知晓率。2.协助医保管理办公室审核本科室医保报销资料，确保资料真实、完整。3.负责本科室医保费用的控制和管理，及时发现并纠正不合理医疗行为。4.收集本科室参保患者的意见和建议，及时反馈给医保管理办公室。三、医保服务管理（一）医保服务协议签订本院严格按照医保部门要求，按时签订医保服务协议，明确双方权利和义务，确保医保服务工作规范有序开展。（二）医保服务人员管理1.加强对医保服务人员的培训，定期组织医保政策法规、业务知识培训，提高服务人员的业务水平和服务意识。2.要求医保服务人员严格遵守医保服务规范，热情接待参保患者，耐心解答患者疑问，为患者提供优质服务。3.建立医保服务人员考核制度，对服务态度好、业务能力强的人员给予表彰和奖励；对违反医保规定的人员进行批评教育和相应处罚。（三）医保服务流程优化1.简化医保报销流程，提高报销效率。参保患者在本院就诊后，由科室医保管理员协助患者整理报销资料，医保管理办公室审核后及时上传医保系统，确保患者能够及时报销。2.设立医保咨询服务窗口，为参保患者提供医保政策咨询、报销指导等服务。3.加强与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策变化，确保本院医保服务工作与医保政策保持一致。四、医保费用管理（一）医保费用预算管理1.根据本院上年度医保费用实际发生情况，结合本年度业务发展计划，制定合理科学的医保费用预算。2.将医保费用预算分解到各科室，明确各科室医保费用控制指标，并纳入科室绩效考核体系。（二）医保费用审核与结算1.严格按照医保政策规定审核医保报销资料，确保报销项目、药品、诊疗项目等符合医保目录要求。2.对医保报销费用进行实时监控，发现异常费用及时进行调查核实，并采取相应措施进行处理。3.按时与医保部门进行费用结算，确保医保基金及时足额拨付。（三）医保费用控制措施1.加强医疗质量管理，规范医疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗，避免过度医疗，降低医保费用。2.建立医保费用预警机制，对医保费用增长较快的科室进行重点监控，及时分析原因，采取有效措施进行控制。3.严格执行医保目录，控制目录外药品和诊疗项目的使用比例，确需使用的，应告知患者并经患者签字同意。五、医保信息管理（一）医保信息系统建设1.配备完善的医保信息系统，确保与医保部门信息系统实时对接，实现医保费用结算、报销信息上传等功能。2.加强医保信息系统的维护和管理，保障系统安全稳定运行，防止信息泄露和数据丢失。（二）医保信息数据管理1.准确及时录入参保患者基本信息、就诊信息、医保报销信息等，确保医保信息数据的完整性和准确性。2.定期对医保信息数据进行统计分析，为医保管理决策提供依据。3.按照医保部门要求，及时报送医保信息数据报表。六、医保监督检查与考核（一）医保监督检查1.医保管理办公室定期对本院医保政策执行情况、医疗服务行为、医保费用结算等进行检查，发现问题及时督促整改。2.设立医保举报投诉电话和邮箱，接受参保患者和社会各界的监督举报，对举报投诉事项及时进行调查处理。（二）医保考核1.建立医保考核制度，对各科室医保管理工作进行量化考核，考核结果与科室绩效挂钩。2.考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制、参保患者满意度等方面。（三）违规处理1.对违反医保规定的科室和个人，视情节轻重给予警告、通报批评、扣发绩效奖金等处罚。2.对严重违规行为，按照医保部门相关规定进行严肃处理，并追究相关人员的责任。七、医保政策宣传与培训（一）医保政策宣传1.通过医院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种形式，广泛宣传医保政策法规，提高参保患者的知晓率。2.在门诊大厅、病房等显著位置张贴医保报销流程、医保目录等宣传资料，方便患者查阅。（二）医保培训1.定期组织全院工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保政策法规解读、医保服务规范、医保费用管理等方面。2.对新入