卫生院医院医保管理制度

PAGE卫生院医院医保管理制度一、总则1.目的本医保管理制度旨在加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，促进卫生院医保工作健康、有序发展。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院接受医疗服务的医保参保人员。3.依据本制度依据国家及地方有关医疗保险的法律法规、政策规定，以及医保部门的相关要求制定。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理工作方针、政策和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院[具体科室名称]，负责医保管理日常工作。其主要职责包括：贯彻执行医保管理领导小组的决策和部署，制定医保管理工作制度、流程和规范，并组织实施。负责与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策动态，传达医保部门的工作要求，反馈卫生院医保管理工作情况。组织开展医保政策宣传和培训工作，提高全体工作人员的医保政策知晓率和执行能力。负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据准确、及时上传和下载。对医保医疗服务行为进行实时监控和事后审核，及时发现并纠正违规行为，对违规行为进行调查处理，并按规定上报医保部门。定期对医保管理工作进行总结分析，提出改进措施和建议，不断完善医保管理工作机制。3.临床科室医保管理小组各临床科室成立以科室主任为组长，护士长及相关医疗人员为成员的医保管理小组。负责本科室医保管理工作，具体职责如下：组织本科室工作人员学习医保政策和相关管理制度，确保本科室工作人员严格执行医保规定。对本科室医保医疗服务行为进行自查自纠，及时发现并纠正本科室存在的医保违规行为。配合医保管理办公室做好医保数据统计、分析和上报工作，提供本科室医保管理工作相关资料。负责本科室医保患者的就医指导和政策宣传工作，提高患者对医保政策的知晓率和满意度。三、医保政策宣传与培训1.宣传内容医保基本政策，包括医保制度的覆盖范围、筹资标准、待遇水平等。医保报销流程，如门诊报销、住院报销的办理程序、所需材料等。医保目录，明确医保报销范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施标准。医保就医规定，如定点就医、转诊转院规定等。医保违规行为及处理措施，增强全体工作人员和参保人员的法律意识。2.宣传方式在卫生院显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策信息。利用电子显示屏滚动播放医保政策宣传标语和相关内容。发放医保政策宣传手册，向参保人员和工作人员宣传医保政策。组织医保政策咨询活动，现场解答参保人员的疑问。3.培训计划制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括医保政策法规、医保服务规范、医保信息系统操作等。培训对象涵盖全体工作人员，重点是临床医生、护士、医保管理人员等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种形式。4.培训效果评估建立医保培训效果评估机制，通过考试、撰写心得体会、实际操作考核等方式对培训效果进行评估。对培训效果不达标的人员进行补考或再次培训，确保全体工作人员熟练掌握医保政策和业务知识。四、医保就医管理1.定点就医管理严格执行医保定点医疗机构管理规定，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。与参保人员签订医保服务协议，明确双方的权利和义务，告知参保人员就医流程、医保报销政策等相关事项。在卫生院显著位置公示医保定点医疗机构标识，方便参保人员识别。2.就医登记与信息核对参保人员就医时，应认真核对其身份信息和医保凭证（医保卡、电子医保凭证等），确保人证相符。准确录入参保人员基本信息、就医信息等，及时上传至医保信息系统。对新参保人员或医保信息变更的人员，应及时办理相关手续，并更新医保信息系统。3.转诊转院管理严格按照医保部门规定的转诊转院条件和程序办理转诊转院手续。对符合转诊转院条件的参保人员，由经治医生填写转诊转院申请表，经科室主任审核、医保管理办公室审批后，报医保部门备案。转诊转院患者应在规定时间内到上级定点医疗机构就医，并及时将住院信息反馈至卫生院医保管理办公室。对不符合转诊转院条件的参保人员，应做好解释工作，并告知其在卫生院就医的医保报销政策。4.急诊留观管理对急诊留观患者，应及时办理医保登记手续，并在留观病历中详细记录患者基本信息、病情变化、诊疗过程等。严格掌握急诊留观指征，避免不必要的留观时间延长。急诊留观患者符合住院条件的，应及时办理住院手续，并按住院医保报销政策执行。五、医保医疗服务管理1.医疗服务规范全体工作人员应严格遵守医疗服务规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行医疗质量控制标准，确保医疗服务质量，保障参保人员医疗安全。尊重参保人员的知情权和选择权，为参保人员提供优质的医疗服务和就医环境。2.医保目录管理严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，确保医保报销范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施合理使用。对医保目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应在使用前告知参保人员，并经参保人员或其家属签字同意。定期对医保目录使用情况进行统计分析，合理控制医保目录外费用占比。3.医疗费用结算管理按照医保部门规定的结算方式和时间，及时与医保部门进行医疗费用结算。认真核对医保报销金额，确保医保结算数据准确无误。对医保报销过程中出现的问题，及时与医保部门沟通协调，妥善解决。4.医疗费用控制管理建立医疗费用控制指标体系，对各临床科室医疗费用进行监控和考核。定期分析医疗费用构成情况，查找费用增长原因，采取有效措施控制不合理费用增长。加强对医保患者医疗费用的审核管理，严格把关，杜绝不合理收费和违规报销行为。六、医保信息管理1.信息系统建设与维护建立健全医保信息系统，确保医保信息系统与医保部门信息系统实时对接，实现医保数据的准确传输和共享。加强医保信息系统的日常维护和管理，定期进行系统安全检查和数据备份，确保系统稳定运行。配备专业的医保信息系统管理人员，负责系统的操作、维护和管理工作，保障医保信息系统的正常使用。2.医保数据管理严格按照医保部门要求，及时、准确、完整地采集、上传和下载医保数据。建立医保数据质量监控机制，对医保数据进行定期审核和分析，确保医保数据质量。妥善保管医保数据资料，做好数据保密工作，防止医保数据泄露。3.医保信息查询与统计为参保人员提供医保信息查询服务，方便参保人员了解自己的医保账户余额、就医记录、报销情况等信息。定期对医保数据进行统计分析，为医保管理决策提供数据支持。统计内容包括医保报销金额、报销人次、医保目录使用情况、医疗费用构成等。七、医保监督检查与考核1.内部监督检查医保管理办公室定期对各临床科室医保管理工作进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保费用结算等。建立医保巡查制度，对卫生院医保医疗服务全过程进行不定期巡查，及时发现并纠正违规行为。设立医保举报投诉电话和邮箱，接受参保人员和社会各界对医保违规行为的举报投诉。对举报投诉事项及时进行调查处理，并将处理结果反馈给举报人。2.外部监督检查积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供医保管理工作相关资料和数据。对医保部门检查中发现的问题，及时整改落实，并将整改情况上报医保部门。3.考核机制建立医保管理工作考核机制，将医保管理工作纳入卫生院综合目标考核体系。制定医保管理工作考核标准，对各临床科室和相关职能科室医保管理工作进行量化考核。根据考核结果，对医保管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰奖励，对医保管理工作不力的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。八、医保违规行为处理1.违规行为界定明确医保违规行为的界定标准，包括但不限于以下方面：挂床住院、分解住院等骗取医保基金行为。过度医疗、不合理检查、不合理治疗、不合理用药等行为。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施等行为。伪造医疗文书、票据等骗取医保报销行为。其他违反医保政策法规的行为。2.处理措施对发现的医保违规行为，视情节轻重给予相应的处理措施：责令限期整改，对违规行为进行纠正，并要求相关科室和人员提交整改报告。给予警告、通报批评等处分，对违规行为进行全院通报，引起全体工作人员重视。追回违规骗取的医保基金，对已报销的违规费用，按照医保部门要求予以追回。暂停医保服务资格，对情节严重的违规行为，暂停卫生院医保服务资格，限期整改，整改合格后恢复医保服务资格。依法依规追究相关人员责任，对涉及违法犯罪的医保违规行为，移交司法机关依法处理。3.处理程序医保管理办公室在发现医保违规行为后，应及时进行调查核实，收集相关证据材料。组