卫生院医保管理工作制度

PAGE卫生院医保管理工作制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本院接受医保服务的参保患者。（三）基本原则1.严格执行国家医保政策法规，确保医保管理工作合法合规。2.以患者为中心，提供优质、高效、便捷的医保服务。3.加强医保基金管理，确保基金安全，合理使用医保基金。4.规范医疗服务行为，提高医疗质量，控制医疗费用不合理增长。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医务科，负责医保管理工作的具体组织实施和日常管理。其主要职责包括：1.贯彻执行国家医保政策法规，制定和完善本院医保管理制度及流程。2.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，传达相关信息。3.对医保服务行为进行监督检查，定期开展医保自查自纠工作，发现问题及时整改。4.负责医保报销数据的审核、统计和分析，确保医保报销信息准确无误。5.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全院工作人员的医保政策知晓率和执行能力。6.受理参保患者的医保投诉和举报，及时处理并反馈处理结果。（三）各科室职责1.临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。做好本科室医保患者的信息登记和管理，协助医保管理办公室做好医保报销工作。2.药房：严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效。做好医保药品的出入库管理和账目登记，协助医保管理办公室做好医保药品报销审核工作。3.收费室：严格按照医保政策和收费标准进行收费，准确录入患者医保信息，确保医保报销结算准确无误。做好医保收费票据的管理和保存工作。4.检验科、影像科等辅助检查科室：严格执行医保诊疗项目目录，规范检查流程，确保检查结果准确可靠。协助临床科室做好医保报销相关工作。三、医保服务管理（一）医保患者就医流程1.参保患者持医保卡或医保电子凭证到卫生院挂号就诊。2.医生接诊后，根据患者病情进行诊断和治疗，严格按照医保诊疗规范和药品目录开具医嘱。3.收费室根据医嘱进行收费，同时核对患者医保信息，准确计算医保报销金额。4.药房根据收费信息调配药品，向患者发放药品并告知用药注意事项。5.检验科、影像科等辅助检查科室根据医嘱为患者进行检查，出具检查报告。6.患者治疗结束后，医生填写医保报销申请表，由医保管理办公室审核后，到收费室办理医保报销结算手续。（二）医保服务规范1.工作人员应热情接待参保患者，耐心解答患者咨询，为患者提供优质、高效的服务。2.严格遵守医疗服务职业道德，尊重患者的知情权和选择权，不得诱导、强迫患者接受不必要的医疗服务。3.认真核对患者医保信息，确保信息准确无误。如发现患者医保信息有误，应及时与医保经办机构联系更正。4.严格执行医保诊疗规范和药品目录，合理检查、合理治疗、合理用药。不得分解住院、挂床住院，不得超目录范围诊疗和用药。5.加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗安全。积极开展医保患者满意度调查，不断改进医保服务质量。（三）医保患者信息管理1.建立健全医保患者信息管理制度，妥善保管患者医保信息资料，确保信息安全。2.严格按照医保经办机构的要求，及时准确地报送医保患者信息，不得瞒报、漏报、错报。3.不得擅自泄露患者医保信息，维护患者隐私。如因工作需要查阅患者医保信息，应经医保管理办公室批准，并严格履行查阅手续。四、医保基金管理（一）医保基金财务管理1.设立医保基金专用账户，严格按照国家财务制度进行核算和管理。医保基金与卫生院其他资金分开核算，专款专用，不得挤占、挪用。2.建立健全医保基金财务管理制度，规范财务收支行为。严格审核医保报销凭证，确保报销金额准确无误。3.定期编制医保基金财务报表，如实反映医保基金收支情况。及时向医保管理领导小组和医保经办机构报送财务报表和相关资料。（二）医保基金结算管理1.严格按照医保经办机构的结算办法和时间要求，及时办理医保报销结算手续。确保医保基金结算准确、及时，无差错。2.与医保经办机构定期核对医保报销数据，发现问题及时沟通解决。如因本院原因导致医保基金结算出现差错，应承担相应责任并及时纠正。3.加强医保基金结算票据管理，妥善保存结算票据，以备医保经办机构检查。（三）医保基金监督检查1.医保管理办公室定期对医保基金使用情况进行内部监督检查，重点检查医保报销凭证的真实性、合法性和完整性，以及医疗服务行为的合规性。2.配合医保经办机构和相关部门的监督检查工作，如实提供医保基金使用情况的资料和信息。对检查中发现的问题，及时整改落实。3.建立医保基金违规行为举报制度，鼓励全院工作人员和参保患者对医保基金违规行为进行举报。对举报属实的，给予举报人适当奖励，并对违规行为严肃处理。五、医保政策培训与宣传（一）医保政策培训1.定期组织全院工作人员参加医保政策培训，培训内容包括国家医保政策法规、医保诊疗规范、医保药品目录等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习等多种形式，确保培训效果。3.对新入职工作人员进行医保政策岗前培训，使其熟悉医保工作流程和相关政策要求。4.鼓励工作人员自主学习医保政策，不断提高自身业务水平。对在医保政策学习和执行方面表现突出的个人和科室，给予表彰和奖励。（二）医保政策宣传1.利用多种渠道宣传医保政策，如在卫生院宣传栏张贴医保政策宣传海报、发放医保政策宣传手册、通过微信公众号推送医保政策信息等。2.定期组织医保政策宣传活动，深入社区、乡村，向参保群众宣传医保政策和报销流程，提高群众对医保政策的知晓率和满意度。3.在病房、门诊等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人负责解答患者咨询，为患者提供便捷的医保政策咨询服务。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：分解住院、挂床住院。超目录范围诊疗、用药。虚记、多记医疗费用。串换诊疗项目、药品、医用耗材。诱导、强迫患者接受不必要的医疗服务。其他违反医保政策法规的行为。2.工作人员在医保服务过程中，如有违反本制度及医保政策法规的行为，一经查实，将视情节轻重给予相应处理。（二）违规处理措施1.对初次发生医保违规行为且情节较轻的工作人员，给予批评教育、责令整改，并在全院范围内通报批评。2.对多次发生医保违规行为或情节严重的工作人员，除给予批评教育、责令整改外，扣发当月绩效奖金，并取消当年评优评先资格。3.对因违规行为导致医保基金损失的工作人员，除追回损失金额外，按照相关法律法规追究其责任。4.对医保违规行为涉及的科室，视情节轻重给予相应处罚，如扣发科室当月绩效奖金、取消科室当年评优评先资格等。5.对参保患者的医保违规行为