小儿自闭症谱系障碍个案护理报告

小儿自闭症谱系障碍个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿姓名：乐乐（化名），性别：男，年龄：3岁2个月，出生日期：2022年7月，入院日期：2025年9月1日，籍贯：XX省XX市，家庭住址：XX市XX区，联系人（父亲）：李先生，联系电话：138XXXX1234，医保类型：城镇职工医保。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史，Apgar评分10分，生后母乳喂养至1岁，1岁后过渡到普通饮食，按国家计划免疫程序完成疫苗接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻腮风疫苗等）。（二）现病史家长于患儿1岁6个月时发现异常，表现为不会主动叫“爸爸”“妈妈”，对家人呼唤无明显反应，与他人无眼神对视；2岁时仍不能用手指指物（如指向想要的玩具、食物），不会模仿他人动作（如拍手、再见）；2岁6个月时出现频繁拍手刻板行为，每天发作约15-20次，每次持续30秒至1分钟，尤其在情绪紧张或无聊时明显，且拒绝他人干预；近3个月来患儿对周围环境兴趣低，仅喜欢玩圆形玩具（如小球、汽车轮子），玩法单一，反复旋转玩具，对其他玩具无兴趣；进食时挑食明显，拒绝食用蔬菜、水果，仅愿意吃米饭、面条、肉类，每日饮水量约500ml；睡眠尚可，每晚睡眠10-11小时，但入睡时需家长陪伴，否则哭闹不止。家长曾于2025年3月带患儿至当地医院儿科就诊，查听力筛查（耳声发射）示双侧通过，血常规、肝肾功能、电解质未见异常，未予特殊治疗；为进一步诊治，于2025年9月1日来我院儿童康复科就诊，门诊以“自闭症谱系障碍（待查）”收入院。（三）既往史与家族史患儿既往体健，无高热惊厥史，无外伤、手术史，无药物过敏史。父母非近亲结婚，父亲32岁，母亲30岁，均为公司职员，身体健康，无精神疾病、神经系统疾病家族史；无自闭症谱系障碍家族史；家中无其他子女。（四）临床检查与评估结果发育评估：采用Gesell发育量表（0-6岁）于2025年9月2日评估，结果显示：大运动领域能独立行走、跑，但不能单脚站立，商数（DQ）85（正常范围85-115，边缘水平）；精细运动领域能抓握积木，但不能搭3块以上积木，不能握笔涂鸦，DQ80（低于正常范围，轻度落后）；适应能力领域不能主动寻找隐藏的玩具，不能区分常见物品（如杯子、勺子）的用途，DQ75（中度落后）；语言领域仅能发“啊”“哦”等单音，不能说双字词，对简单指令（如“把球给妈妈”）无反应，DQ70（中度落后）；社交行为领域无主动与人互动意愿，无眼神对视，不会表达需求（如饥饿时不会指向食物），DQ65（重度落后）。自闭症评估：采用儿童自闭症评定量表（CARS）评估，总分38分（总分<30分为非自闭症，30-36分为轻中度自闭症，>36分为重度自闭症），提示重度自闭症谱系障碍；采用自闭症行为量表（ABC）评估，总分85分（总分<53分为正常，53-67分为可疑，>67分为自闭症），其中感觉域15分、交往域25分、躯体运动域12分、语言域20分、生活自理域13分，提示自闭症谱系障碍。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞50%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，均正常；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钠138mmol/L，钾4.2mmol/L，氯102mmol/L）均正常；维生素D：20ng/ml（正常参考值25-50ng/ml，轻度缺乏）；甲状腺功能：游离T34.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，促甲状腺激素2.5mIU/L，均正常；染色体核型分析：46，XY，未见异常；遗传代谢病筛查（串联质谱）：未见异常。影像学检查：头颅MRI（2025年9月3日）显示脑实质内未见明显异常信号影，脑灰白质分界清晰，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回形态正常，中线结构居中，提示脑结构未见明显器质性病变。其他检查：视力筛查（散瞳验光）：右眼0.6，左眼0.6，未见屈光不正；脑电图（2025年9月4日）：清醒及睡眠期脑电图未见明显癫痫样放电，背景活动正常。二、护理问题与诊断（一）社交沟通障碍与自闭症谱系障碍导致的社交互动能力发育落后有关。依据：患儿CARS量表社交相关项目得分高，ABC量表交往域25分；表现为无眼神对视，对他人呼唤无反应，无主动互动意愿，不会通过肢体或语言表达需求。（二）语言发育迟缓与自闭症谱系障碍导致的语言理解及表达能力发育障碍有关。依据：Gesell量表语言域DQ70（中度落后）；表现为仅能发单音，不能说双字词，对简单指令无反应，无法通过语言进行沟通。（三）刻板行为与情绪问题与自闭症谱系障碍导致的行为调节能力异常有关。依据：ABC量表躯体运动域12分；表现为频繁拍手刻板行为（每日15-20次，每次30秒-1分钟），情绪紧张时加重，拒绝干预，入睡时需家长陪伴否则哭闹。（四）营养摄入不足与挑食、饮食结构不合理导致维生素D缺乏及体重增长缓慢有关。依据：患儿体重12.5kg（同龄3岁男童体重均值14.0kg，低于均值10.7%），BMI15.2（正常范围15.5-18.5，轻度偏低），维生素D20ng/ml（轻度缺乏）；表现为拒绝食用蔬菜、水果，每日蔬菜摄入量不足50g。（五）家庭应对能力缺陷与家长对自闭症谱系障碍认知不足、缺乏护理及训练知识、存在焦虑情绪有关。依据：家长前期仅在当地医院就诊未进一步干预，入院时表示“不知道怎么教孩子”“担心孩子以后不能自理”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常<50分，轻度焦虑）。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（1个月内）社交沟通：患儿能主动与护理人员或家长进行眼神对视（每次持续3-5秒，每日5-8次），能通过肢体动作（如指向）表达需求（每日3-4次）。语言发育：能模仿发双字词（如“妈妈”“爸爸”），每日能完成3-5次；对简单指令（如“拿球”）的反应准确率达50%。行为与情绪：刻板拍手行为次数减少至每日8-10次，每次持续时间缩短至15-20秒；入睡时哭闹时间缩短至5分钟内，无需家长全程陪伴。营养：每日蔬菜摄入量增至80-100g，维生素D水平升至22ng/ml以上，体重增至13.0kg。家庭支持：家长掌握3-4种基础护理及训练技巧（如模仿训练、注意力转移法），SAS评分降至50分以下。（二）长期护理目标（3-6个月）社交沟通：能主动与他人进行简单互动（如挥手“再见”），每日互动次数10-12次；能通过语言或肢体结合的方式清晰表达需求（每日8-10次）。语言发育：能说5-8个双字词，能理解并执行简单指令（准确率80%以上），能进行简单对话（如回答“要”或“不要”）。行为与情绪：刻板行为每日发作≤3次，持续时间≤10秒；能独立入睡，情绪稳定，无明显哭闹。营养：体重增至13.5-14.0kg，BMI达到正常范围（15.5以上），维生素D水平恢复正常（25ng/ml以上），饮食结构均衡，无明显挑食。家庭支持：家长能独立制定家庭训练计划，熟练掌握干预技巧，焦虑情绪缓解，家庭应对能力良好。（三）护理优先级设定首要优先级：刻板行为与情绪问题（避免行为加重影响其他干预）、营养摄入不足（改善营养为发育提供基础）；次要优先级：社交沟通障碍、语言发育迟缓（核心症状，需长期干预）；长期优先级：家庭应对能力缺陷（保障出院后延续护理效果）。四、护理过程与干预措施（一）教育干预采用应用行为分析（ABA）训练，结合患儿兴趣点（喜欢汽车）制定个性化方案，每日2次，每次30分钟，分别于上午9:00-9:30、下午15:30-16:00进行，由康复师主导，护理人员协助。指令跟随训练：以“汽车”为核心道具，从简单指令开始，如“拿汽车”“把汽车放在桌子上”。初始时患儿无反应，训练师采用“指令-示范-辅助-强化”模式：先说出指令并示范动作（如拿起汽车），再辅助患儿完成动作，完成后给予强化物（小饼干，每次1小块）。第1周患儿每日仅能完成3-4次正确反应，第2周通过调整指令难度（如先“拿汽车”再“递汽车”），正确反应次数增至8-10次，第4周（1个月）能独立完成“拿汽车”“放汽车”“递汽车”3个连续指令，准确率达70%。模仿训练：分为动作模仿和表情模仿，动作模仿从简单的“拍手”“挥手”开始，表情模仿从“笑”“点头”开始。训练时先让患儿观察训练师动作，再引导其模仿，初始时患儿拒绝模仿，通过结合汽车玩具（如“模仿老师，拍手后可以玩汽车1分钟”）提高配合度。第1周动作模仿每日能完成2-3次，第2周增至5-6次，第4周能主动模仿“拍手”“挥手”“点头”3个动作，每次模仿持续2-3秒，表情模仿能完成“笑”的模仿，每日2-3次。（二）语言沟通干预由言语治疗师制定方案，护理人员协助实施，每日1次，每次40分钟，于上午10:00-10:40进行，主要采用图片交换沟通系统（PECS）和语言刺激训练。PECS训练：分为4个阶段，阶段1（第1-2周）：“我要”训练，准备患儿喜欢的物品图片（如饼干、汽车、玩具熊），教患儿拿起图片递给护理人员以表达需求。初始时患儿不会拿图片，护理人员辅助其拿起图片并递出，递出后立即给予对应物品（如饼干）。第1周每日能完成1-2次辅助递图，第2周能主动拿起图片递出，每日3-4次，主要针对“饼干”和“汽车”图片。阶段2（第3-4周）：“我要XX”训练，在图片旁增加“我要”卡片，教患儿将“我要”卡片与物品图片组合递出。初始时患儿仅拿物品图片，通过反复示范（如“先拿‘我要’，再拿‘汽车’”）和强化，第4周能完成“我要+汽车”“我要+饼干”的组合递图，每日2-3次。语言刺激训练：通过儿歌、故事、日常对话进行语言输入，选择简单的儿歌（如《拍手歌》），每日播放2次，每次5分钟，护理人员边唱边做动作，引导患儿跟随；日常护理时（如喂食、穿衣）进行对话，如“现在吃面条啦”“我们穿红色衣服”。训练时注重眼神对视，每次说话前先吸引患儿注意力（如用汽车玩具吸引其看护理人员），再缓慢清晰地说话。第1周患儿对语言刺激无反应，第2周能在吸引注意力后看向护理人员，第4周能在听到“汽车”“饼干”等关键词时做出反应（如转头看向物品），并能模仿发“妈”“爸”“车”等单音，每日能模仿3-5次。（三）行为管理干预针对刻板行为和情绪问题，采用行为替代、注意力转移和环境调整的方法，由护理人员全程实施，每日观察并记录行为发生情况。刻板行为干预：患儿主要为拍手刻板行为，干预时采用“转移注意力+替代行为”模式。当患儿开始拍手时，护理人员立即拿出其喜欢的汽车玩具，引导其玩汽车（替代拍手行为），并说“我们玩汽车，不拍手啦”。初始时患儿拒绝玩汽车，仍持续拍手，护理人员通过将汽车放在其视线范围内并演示玩法（如旋转汽车轮子），逐渐吸引其注意力。第1周刻板行为每日发作次数从15-20次减少至12-14次，每次持续时间从30秒-1分钟缩短至25-35秒；第2周发作次数减少至10-12次，持续时间20-30秒；第4周发作次数减少至8-10次，持续时间15-20秒，且在看到汽车玩具时能主动停止拍手并去玩汽车。情绪管理干预：针对入睡哭闹问题，制定规律的睡前程序（如19:30洗澡、20:00讲故事、20:20上床），并逐渐减少家长陪伴时间。初始时患儿需家长坐在床边直至入睡（约30分钟），否则哭闹15-20分钟；第1周家长坐在床边，待患儿安静后（约10分钟）离开，哭闹时间缩短至8-10分钟；第2周家长在患儿上床后陪伴5分钟再离开，哭闹时间缩短至5-7分钟；第4周家长陪伴2分钟后离开，患儿能在5分钟内入睡，哭闹时间≤5分钟，偶尔无需陪伴即可入睡。（四）生理护理营养护理：由营养师制定个性化饮食方案，护理人员协助执行并观察进食情况。饮食结构调整：针对挑食问题，将蔬菜、水果切碎加入患儿喜欢的食物中（如将胡萝卜、青菜切碎加入面条、粥中，将苹果、香蕉打成泥拌入米饭中），每日保证蔬菜摄入量80-100g、水果50g。初始时患儿会挑出食物中的蔬菜，护理人员通过改变食物形状（如将蔬菜做成小动物造型）和口感（如将胡萝卜蒸熟后捣成泥），提高其接受度。第1周蔬菜摄入量增至60-70g，第2周增至70-80g，第4周能达到80-100g，水果摄入量稳定在50g。维生素D补充：每日口服维生素D滴剂400IU（上午喂奶后服用），每周监测饮食中钙的摄入（保证每日钙摄入量600mg，通过牛奶、鸡蛋、豆制品补充）。第4周复查维生素D水平升至23ng/ml，体重增至13.1kg，BMI15.3（较入院时提高0.1）。睡眠护理：除上述睡前程序外，保持睡眠环境安静、光线柔和（睡前调暗室内灯光），避免睡前1小时剧烈活动或接触电子产品（如手机、电视）。每日记录入睡时间、睡眠时长、夜间觉醒次数，第1周夜间觉醒1-2次，第2周减少至0-1次，第4周能连续睡眠10-11小时，夜间无觉醒。日常护理：保持患儿个人卫生，每日洗澡1次（水温38-40℃，时间10-15分钟），每周剪指甲1次，每日更换衣物；定期检查皮肤情况，避免因刻板行为（如拍手）导致皮肤摩擦受损，入院期间未出现皮肤破损。（五）家庭支持与延续护理家长培训：每周开展1次家长培训（周三下午15:00-16:00），内容包括自闭症谱系障碍基础知识、ABA基础训练方法、PECS简单操作、行为干预技巧、营养搭配知识等，采用理论讲解+实操演示+案例分析的方式。第1次培训后家长表示“知道了怎么教孩子模仿”，但实操时配合度低；第2次培训增加家长实操环节，护理人员一对一指导，如教家长如何引导患儿递图片；第3-4次培训加入家长经验分享，让家长互相交流心得。培训后发放训练记录表（记录每日训练内容、患儿反应、完成情况），初始家长记录不完整，护理人员通过每日查看记录表并指导修改，第4周家长能完整、准确记录训练情况，且能独立完成模仿训练、PECS基础训练。心理支持：针对家长焦虑情绪，每周进行1次心理疏导（周四下午16:30-17:00），由心理护士进行，采用倾听、共情、认知干预的方法。家长初始表示“担心孩子一辈子这样”，心理护士通过讲解自闭症干预成功案例、指导家长制定短期目标（如“先让孩子会说‘妈妈’”），帮助其调整心态。第2周家长SAS评分降至53分（轻度焦虑），第4周降至48分（正常范围），家长表示“现在知道一步一步来，不那么着急了”。随访计划：制定出院后随访计划，出院后第1周、第2周、第4周电话随访，第2个月、第3个月门诊随访，随访内容包括患儿训练情况、行为表现、营养状况、家长需求等，根据随访情况调整干预方案。住院期间已与家长确定随访时间及方式，家长表示愿意配合。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过1个月的护理干预，患儿各项指标均有改善：社交沟通：能主动与护理人员进行眼神对视（每次持续3-5秒，每日6-8次），能通过指向表达需求（如指向水杯表示要喝水，每日4-5次），达到短期目标。语言发育：能模仿发“妈妈”“爸爸”“汽车”等双字词，每日能完成4-5次；对“拿球”“递汽车”等简单指令的反应准确率达60%，接近短期目标（50%）。行为与情绪：刻板拍手行为每日发作8-9次，每次持续15-20秒，达到短期目标；入睡时哭闹时间≤5分钟，偶尔无需家长陪伴即可入睡，超过短期目标。营养：每日蔬菜摄入量稳定在80-100g，维生素D水平升至23ng/ml，体重增至13.1kg，达到短期目标。家庭支持：家长掌握了模仿训练、PECS基础训练、注意力转移法、营养搭配4种技巧，SAS评分48分，达到短期目标。（二）护理过程中的不足干预方案个性化不足：初期未充分结合患儿兴趣点，如ABA训练初始以“积木”为道具，患儿配合度低，后来改为“汽车”道具后配合度提高，说明前期对患儿兴趣评估不够全面。家庭心理支持深度不够：仅针对家长焦虑情绪进行疏导，未关注家长的家庭角色压力（如父母之间的沟通、长辈对疾病的认知差异），部分家长表示