儿科泌尿系统疾病诊疗常规原发性肾病综合征诊疗规范

儿科泌尿系统疾病诊疗常规

原发性肾病综合征

【定义】

肾病综合征（NS）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆

蛋白自尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的临床综合征，一般具有大量蛋白

尿、低白蛋白血症、高脂血症和明显水肿等特点。若同时伴有血尿、高血压、氮

质血症、补体持续降低四项之一或多项者称为肾炎性肾病综合征。肾病综合征可

分为原发性、继发性和先天性三种类型，而原发性肾病综合征约占小儿时期NS

总数的90%,是儿童常见的肾小球疾病。

【病因】

病因未明，微小病变可能与T细胞免疫功能紊乱有关，膜性肾病和膜增生性

肾病可能和免疫复合物形成有关。近年来发现NS的发病具有遗传基础，对足细

胞及裂孔膈膜的认识从超微结构跃升到细胞分子水平，nephrin.CD2-AP、

podocin^a-actinin-4等是肾病综合征发生蛋白尿的关键分子。

【诊断要点】

1.症状和体征

一般起病隐匿，常无明显诱因。大约30%有病毒感染或细菌感染发病史，

70%肾病复发与病毒感染有关。

（1）水肿：开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身。未治疗或时间长的病例可

有腹水或胸腔积液。常伴有尿量减少。

（2）血尿：无并发症的病人无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见于大约15%

的病人。

（3）高血压：大多数血压正常，但轻度高血压也见于约15%的病人，严重

的高血压通常不支持微小病变型NS的诊断。

（4）常见的并发症有：感染、电解质紊乱和低血容量、血栓形成及急性肾

衰竭、肾小管功能障碍。

2.辅助检查

(1)尿液检查：常规检查尿蛋白定性多在+++,约15%有短暂镜下血尿。24

小时尿蛋白定量检查超过40mg/(h.m2)或＞50mg/(kgd)为肾病范围的蛋白尿。晨尿

尿蛋白/尿肌酊(mg/mg),正常儿童上限为0.2,肾病＞3.5。

(2)血液检查：血清白蛋白浓度常低于25g/L。胆固醇＞5.7mmol/L和三酰

甘油升高，LDL和VLDL增高。BUN、Scr可升高，晚期患儿可有肾小管功能损害。

(3)高凝状态和血栓形成的检查：多数原发性肾病患儿都存在不同程度的

高凝状态，血小板增多，血小板聚集率增加，血浆纤维蛋白原增加，FDP及D-

二聚体增高。对疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断，有条

件者可行数字减影血管造影。

(4)感染依据及系统性疾病的血清学检查：对新诊断病例应进行血清学检

查寻找链球菌感染及其它病原学的检查，如乙肝病毒感染证据等。对新诊断的肾

病病人需检测抗核抗体，抗-小DNA抗体，Sm抗体等.对具有血尿、补体减少并

有临床表现的病人尤其重要。

(5)经皮肾穿刺组织病理学检查：多数儿童肾病综合征不需要进行诊断性

肾活检。肾病综合征肾活检指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；②对

临床或实验室证据支持肾炎性肾病或慢性肾小球肾炎者。

3.诊断标准

参照2()09中华医学会儿科学分会肾脏病学组标准。①大量蛋白尿：1周内3

次尿蛋白定性+++~++++,或随机尿尿蛋白/肌酝(mg/mg)22.0,或24小时尿

蛋白定量250mg/kg；②血清白蛋白＜25g/L；③血清胆固静＞5.7mmol/L；④不同

程度的水肿。以上4项中以①和②为诊断必要条件。肾病综合征可做以下临耒分

类：①依临床表现分为单纯型和肾炎型；②按糖皮质激素反应分为4类：激素敏

感型、激素耐药型、激素依赖型和频复发型。

【鉴别诊断】

需要排除先天性肾病综合征和继发性肾病综合征。

1.链球菌感染后肾小球肾炎有链球菌感染病史，补体下降持续6-8周。

2.系统性红斑狼疮性肾炎有系统性红斑狼疮病史和临床表现、实验室检

查，必要时肾活检鉴别。

3.过敏性紫瘢性肾炎有过敏性紫搬病史，必要时肾活检鉴别。

4.乙型肝炎病毒相关性肾炎有乙型肝炎病毒感染证据，必要时肾活检

鉴别。

【治疗】

1.一般治疗

(1)护理要点：保持口腔清洁，加强皮肤护理。经常翻身，避免受压和擦

伤，以防发生压疮。水肿显著或大量蛋白尿，或严重高血压者均需卧床休息。病

情缓解后逐渐增加活动量。在校儿童肾病活动期应休学。

(2)营养管理：显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，病情缓解

后不必继续限盐。蛋白质摄入1.5〜2g/(kg・d),以高生物价的动物蛋白为宜。在

应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D400u及适量钙剂。

(3)心理评估与干预：患儿及监护人常有恐惧、忧愁、焦虑等心理失调表

现，这不利于疾病的治疗及康复.应帮助病人克服不良的心理因素，解除其思想

顾虑，避免负性情绪刺激，培养乐观情绪。

2.对症治疗

(1)水肿及电解质紊乱：对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素，而水肿

较重伴尿少者可配合使用利尿剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊

乱，应注意避免过度利尿诱发血容量不足及血栓形成。对钠、钾、钙、镁等电解

质紊乱者应及时纠正。

(2)高血压及(或)大量蛋白尿：如无禁忌证可选用用血管紧张素转爽酶

抑制剂，如福辛普利、依那普利等。

(3)感染：感染既是NS常见的并发症又是其发病的诱因，但不主张预防性

使用抗菌素。对有细菌感染者，应视感染部位、程度及药敏试验结果，参照抗菌

素管理规范选用合适的抗菌素。

3.糖皮质激素

多采用中、长期疗法。先以泼尼松2mg/(kg-d),最大量6()mg/d。若4周内尿

蛋白转阴，则自转阴后至少巩固两周方始减量，以后改为隔日2mg/kg早餐后顿服,

继用4周，以后每2〜4周减总量2.5〜5mg,直至停药。疗程必须达6个月(中程疗

法)。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白阴转后2周，一般不超过8周。

以后再改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继用4周，以后每2〜4周减量一次，直至停

药，疗程9个月(长程疗法)。

4.免疫抑制剂

(1)环磷酰胺:一般剂量2.0〜2.5mg/(kgd),分3次口服，疗程8〜12周，总

量不超过20()mg/kg。或用环磷酰胺冲击治疗，剂量1()〜12mg/(kg・d),加入5%葡

萄糖盐水100〜200ml内静滴1〜2h,连续2d,用药日嘱多饮水,每2周重复1次,

累积量VI50mg〜200mg/kg。

(2)环泡素A：3〜7mg/kg/d或100〜150mg/m2/d),调整剂量使血药谷浓度维

持在80〜120ng/ml,疗程12〜24个月。

(3)吗替麦考酚酯：20〜30mg/(kg.d)或800〜1200mg/m2,分2次口服(最

大剂量1g),疗程量~24个月。

(4)他克莫司：0.1~0.15mg/(kg.d),维持血药浓度5~10pg/L,疗程12~24

个月.

(5)雷公藤多首片：lmg/(kg-d),分2〜3次口服。疗程2〜3个月，或第一

个月2mg/(kg・d),第二个月1.5mg/(kg-d),第3个月lmg/(kg・d),3个月为一疗

程。应用下一个疗程时一般应间隔3个月。

5.免疫调节剂

一般作为糖皮质激素辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖

者。如左旋咪吐2.5mg/kg,隔日用药，疗程6个月。

【并发症及处理】

1.感染见本节对症治疗部分。

2.高凝状态和血栓形成①肝素钠：lmg/(kg-d),力口入10%葡萄糖液50〜

100mL中静脉点滴，每日1次，2〜4周为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好

转后改口服抗凝药维持治疗；②尿激旃：一般剂量3万U〜6万U/d,加入10%葡萄

糖液100〜2()()niL中，静脉滴注，1~2周为一疔程；③双喀达莫：5-IOing/(kg-d),

分3次饭后服，6个月为一疗程。

3.急性肾衰竭见本章第七节。

【分级及诊治指引】

原发性肾病综合征的分级及诊治指引

分严重程休

级责任医生度生命体征克肾衰竭血栓形成

I需生命支

级专科三线医生+ICU危重持重重有

专科三线医生

II（副主任或主任医

级师）重度不稳定中中无

二线医生

m（主治或副主任医

级师）中度稳定轻轻无

IV一线医生

级（住院或主治医生）轻度稳定无无无

【入院标准】

1.尿蛋白,+++,肉眼血尿或镜下血尿；有中度以上水肿、少尿、高血压及

肾功能异常。

2.有精神症状或神经系统症状。

3.合并感染、严意水电解质平衡紊乱或高凝状态、血栓形成等。

4.需要血液净化治疗或肾活检。

5.需要甲泼尼龙及（或）环磷酰胺冲击治疗。

【特殊危重指征】

1.出现嗜睡、表情淡漠、四肢不温、血压下降、抽搐等常提示低钠血症、

低血容量休克。

2.突发神志改变、视力障碍、失语、抽搐、肢瘫、面瘫、高血压等常提示

高血压脑病或脑栓塞及脑血栓形成。

3.不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓寒。

4.下肢疼痛伴足背动脉搏动消失时，应考虑下肢动脉血栓形成。

5.两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化，多见有下肢深静脉

血栓形成。

6.突发腰痛、肉眼血尿、少尿甚至发生肾衰竭提示肾静脉血栓形成。

7.突发抽搐，应注意休克、电解质紊乱（低钠、低钙、低镁）和高血压脑

病、脑血栓等。

【会诊标准】

1.出现严重感染、休克、呼吸困难及多器官功能损害者，请PICU会诊。

2.出现血栓形成及栓塞者，请血管介入科及心血管外科会诊。

3.需要建立血液净化临时血管通路需要静脉留置管者，请麻醉科会诊。

【谈话要点】

1.该病起病较急，但病程可能迁延漫长，病情程度因人而异，个体差别较

大.急性期大多需住院治疗，住院目的主要针对可危及生命的多种危险因素（如

感染、血栓、电解质紊乱、肾衰竭等）及严重水肿、蛋白尿。根据病情不同住院

时间多需要1〜3周。

2.为了诊断、鉴别诊断和了解病情，该病必需要做的化验及检查有：①血

常规、C反应蛋白、血沉、尿常规、大便常规；②肝功能、肾功能、血脂、电解

质、血纤维蛋白原、d-二聚体、结核抗体、免疫球蛋白；③感染性疾病筛查（支

原体抗体、EB病毒抗体、乙肝/丙肝标志物等）；④泌尿系统B超、X线胸片等。

根据病情判断及鉴别诊断的需要，有时还需要补充其他化验及检查项目。

3.诊断“原发性肾病综合征”，只是一个临床诊断，但若出现激素耐药或

频繁复发，可能需要肾穿刺活检（肾病理检查），以明确该病肾损害的病理类型

及程度，指导制定合适的治疗方案。

4.激素是目前治疗该病的最主要药物。虽然激素有许多副作用，但权衡利

弊还是应该首选。介绍该病的常规治疔方案，告知各种方案的优缺点，提供可供

选择的替代方案，签署知情同意书。

5.该病可以出现许多危及生命的并发症，如感染、血栓、电解质紊乱、肾

衰竭等。

6.肾病综合征能否被治愈，取决于许多因素。一是疾病本身的种类，二是

患儿及家长对治疗的配合程度。只要坚持规范治疗，大多数最终可以治愈，需要

的时间不等，一般需要8个月々年，若经常复发会延长瘁愈时间，部分患儿会遭

遇频繁复发、迁延多年不愈。少部分患儿最终发展到慢性肾衰竭、尿毒症。

7.告知本次住院的预计费用。

【出院标准】

1.肾病综合征主要症状（水肿、蛋白尿、高血压）好转但不必等待恢复到

正常。

2.肾穿刺伤口已愈合。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

【出院指导】

1.肾病综合征是一种急性起病的“慢性病”，治疗周期一般在数月至数年

以上，而且病程中还易经常复发，以至于病程迁延口久。就是从不复发者，激素

疗程一般也需要数月以上，所以，该病需到肾病专科长期随诊.初次复诊一般在

出院后1周内，以后根据病情需要，2〜4周复诊1次。

2.水肿显著或大量蛋白尿，或严重高血压者均需卧床休息。病情缓解后可

逐渐增加活动量，但不可过累。在校儿童肾病活动期应休学。小儿肾脏病患者生

活管理分级标准及具体要求如下：A级：肾病变活动需接受治疗者，不能参加学

习及一切文体、社会活动；B级：肾病变仍有活动性，但已处于恢复阶段，可接

受教室学习，免体育活动及社会文化活动；C级：肾病综合征停药后且仍处于缓

解期中，可接受教室学习及从事轻体育活动、文化活动；D级：肾病综合征停药

后且长期处于缓解，但运动后尿所见仍有改变者，应防止激烈运动及长时间体育

活动；E级：肾病综合征停药后且长期处于缓解，运动后尿也无变化，可与健康

儿同样从事正常学习与生活，但仍需定期查尿。

3.如出现以下情况需及时返院或到当地医院诊疗①发热、咳嗽、腹泻等

不适持续2~3天以上；②复发水肿、少尿、蛋白尿，持续5天以上不消退；③拍搐、

精神倦怠、喷射性呕吐等；④皮肤黏膜瘀斑、外阴部明显水肿；⑤服药后出现皮

疹、痒疹、呼吸困难、头痛、剧烈呕吐等。

4.各种预防接种可能引起肾病复发，要避免使用活疫苗，在大量使用激素

和免疫抑制剂时可相应延长接种时间，一般应在症状缓解半年后进行。

5.该病是一个“三分靠治疗、七分靠护理”的慢性病，若患儿及家长不重视

接受规范的科学治疗，过分担心害怕激素的副作用，迷信“偏方、祖传药“，不遵

守医嘱吃药、复诊，不注意适当的饮食和日常生活护理，则使该病更易于复发、

更难于治愈。

【门急诊标准流程】

肾内科专科门诊IV级W级II级I级

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