儿科支气管肺炎诊疗规范

支气管肺炎

一、概述

支气管肺炎多见于婴幼儿，多发生于冬春寒冷季节及气候骤变

时。病毒和细菌是各年龄期小儿肺炎的两大主要病原。我国常见病

毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠病毒，偶

有麻疹病毒，巨细胞病毒等。常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆

菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单

胞杆菌等，偶有嗜肺军团、A族链球菌、厌氧菌等。其他病原体还

有肺炎支原体、衣原体、曲霉菌、白色念珠菌等，其中肺炎支原体、

肺炎衣原体也是小儿肺炎的重要病原,尤其在5岁以上小儿。肺炎支

原体在非流行年间约占小儿肺炎病原的10%~20%,流行年份则可

高达30%以匕各种细菌、病毒、支原体、真菌、衣原体所致的肺

炎表现各有其特点。

二、临床表现

1、一般症状：起病急骤或迟缓。骤发的有发热、拒食或呕吐、

嗜睡或烦躁、喘憋等症状。发病前可先有上呼吸道感染表现。小婴儿

大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显；常见拒食、呛

奶、呕吐或呼吸困难。

2、呼吸系统表现：咳嗽，痰鸣，呼吸增快，呼吸可达40-80次/

分；常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声、鼻翼扇动、三凹征、口

周发绢。WHO儿童急性呼吸道感染防治规化特别强调呼吸增快是肺

炎的主要表现，呼吸增快指：2个月以下幼婴呼吸260次/分，2-12

月婴儿呼吸250次/分，1-5岁儿童呼吸240次/分。

体格检查胸部体征早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。

以后可闻及中、粗湿啰音；数天后，可闻及细湿啰音或捻发音；病灶

融合扩大时，可听到管状呼吸音，并有叩诊浊音。若一侧胸部叩诊实

音或/和呼吸音消失，则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。

3、其他系统表现：多见于重症患者。

(1)、消化系统表现：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐、腹泻、腹痛

等消化道症状。腹胀严重时致膈肌抬高，挤压胸部，进一步加重呼吸

困难。

(2)、循环系统表现：严重肺炎患儿可出现脉搏增快，心音低钝，

甚至心力衰竭，表现为心率增快，可达160-200次/分或以上，肝脏

短时间内显著增大，面色发组，四肢浮肿，尿量减少。

(3)、神经系统表现：常见烦躁不安、嗜睡或两者交替出现。少数

患儿出现惊厥。

4、并发症：早期正确治疗者并发症少见。支气管肺炎最多见的

并发症为不同程度的肺气肿、肺不张，可随着肺炎的治愈而逐渐消失。

细菌性肺炎还应注意脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎、中毒性脑病等

并发症。

三、诊断

1、急性起病，有呼吸道症状和体征。

2、X线检查肺部可见肺纹理增多，增粗，见斑片状渗出影，若

融合成片可见大片状渗出影。由于支气管内分泌物阻塞，可产生肺不

张和肺气肿征。

3、实验室检查:细菌性肺炎病人白细胞计数大多增高，可达15-30

X109/L,中性粒细胞计数可达60-90%；但在重症金黄色葡萄球菌或

革兰氏阴性杆菌肺炎者，白细胞计数口J不高，甚至降低。病毒性肺炎

时，白细胞计数多降低或正常。C・反应蛋白检查有助于细菌、病毒感

染的鉴别。

四、治疗

1、一般治疗：保证患儿休息，避免过多刺激；室内要经常通风

换气。烦躁不安可加重缺氧可适当给予镇静治疗，但不可过多使用镇

静剂，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。病程较长者应注意加强营

养，防治发生营养不良。

2、抗感染治疗

(1)、抗生素治疗：从病原学和抗生素合理使用角度，将小儿肺炎

分成社区获得性肺炎(CAP)和院内获得性肺炎(HAP)两大类oCAP

是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48h内发生的肺炎，而

HAP则指住院48h后发生的肺炎。明确为急性细菌性、肺炎支原体

性、衣原体性下呼吸道感染的病人以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸

道疾病患者均有使用抗生素指征；对病毒病原者病程27d,咳嗽明

显加重伴痰量增多和(或)脓痰增多者、外周血白细胞升高者也有经

验性使用抗生素的指征。由于小儿肺炎病原学检测常需要侵入性操

作，细菌培养和抗生素敏感试验又至少要待3〜5d，故小儿肺炎多始

于经验性选用抗生素。所谓“经验性”的依据是小儿肺炎病原学的构

成谱，因此CAP、HAP、新生儿感染性肺炎抗生素选用方案各不相

同，医生应该根据患儿肺炎严重程度、年龄、胸X线片特征以及当

地细菌流行病学监测资料等而选择抗生素。

常用抗生素疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后

3〜7do疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在

等而异：肺炎链球菌肺炎疗程7〜10d,流感嗜血杆菌肺炎14d左

右，葡萄球菌肺炎尤其是MRSA、MRSE疗程宜适当延长，平均28d

左右，肠杆菌肺炎14〜21d左右，铜绿假单胞杆菌肺炎21〜28d左

右。支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21d或更长。真菌性

肺炎疗程则需1〜2个月左右。

（2）、抗病毒治疗：与抗生素比较，抗病毒药物较少。临床常用利

巴韦林、干扰素。利巴韦林为广谱抗病毒药，常用剂量10〜15mg/kg.d,

肌注或静脉滴注。干扰素可雾化吸入治疗或肌注给药。

3、对症治疗：病情严重者应给予吸氧治疗，要注意保持气道通

畅，可给予雾化吸入治疗，如布地奈德；喘憋严重者，可给予特布他

林、异丙托溟胺雾化吸入治疗，必要时可中基强的松龙静脉给药：应

注意呼吸道管理，指导拍背，必要时予吸痰治疗。病情危重、经积极

治疗缺氧仍不得改善者应及时给予呼吸机辅助通气治疗。

4、及时发现并积极治疗并发症，如心力衰竭、肺气肿、肺不张,

脓胸、脓气胸、肺脓肿、心包炎、中毒性脑病等。

5、中医药治疗。

参考