中医内科学临床诊断案例分享

中医内科学临床诊断案例分享中医内科学的生命力在于临床，而临床的核心在于精准的诊断与恰当的施治。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，贯穿于中医临床的全过程。本文旨在通过几个真实的临床案例，分享笔者在中医内科临床诊断中的思路与体会，希望能与同道交流互鉴，共同提高临床诊疗水平。案例一：咳嗽（风燥伤肺证）患者基本情况张某，男性，中年，主诉“咳嗽反复发作月余，加重一周”来诊。四诊资料望诊：神志清楚，精神尚可，面色略欠润泽。舌质偏红，苔薄白而干。闻诊：咳嗽声音清脆，偶有少量干咳无痰，或痰少而黏，不易咯出。问诊：患者自述一月前因外出受凉后出现咳嗽，初起伴有咽痒、鼻塞流涕等症，自行服用感冒药后，外感症状缓解，但咳嗽未愈。近一周来，咳嗽加重，尤以夜间及晨起为甚，咽干口燥，有轻微咽痛，饮水后稍缓，无发热，无胸闷气喘，纳食尚可，二便调。追问其发病时节，正值秋季，气候干燥。切诊：脉浮数而细。辅助检查血常规未见明显异常。胸部X线片示：双肺纹理略增粗，未见明显实质性病变。诊断与鉴别诊断中医诊断：咳嗽（风燥伤肺证）西医诊断：急性支气管炎（迁延期）鉴别诊断：1.与风热犯肺证鉴别：风热犯肺证亦可见咳嗽、咽干、脉浮数，但多伴有发热微恶风寒，咳痰黄稠，口渴明显，舌红苔薄黄，与本证之燥象（痰少而黏、苔干）有所不同。2.与肺阴亏虚证鉴别：肺阴亏虚证咳嗽日久，干咳少痰，伴有潮热盗汗、腰膝酸软等阴虚内热之象，脉多细数，本证病程尚短，且有外感风邪之象（脉浮），故可鉴别。治法与方药治法：疏风清肺，润燥止咳方药：桑杏汤加减桑叶、杏仁、南沙参、浙贝母、豆豉、山栀、梨皮、麦冬、玉竹、炙杷叶。方解：方中桑叶、豆豉疏风解表，清透燥热；杏仁、浙贝母润肺止咳，化痰散结；南沙参、梨皮、麦冬、玉竹养阴生津，润肺止咳；山栀清泻肺热；炙杷叶降气止咳。全方共奏疏风清肺、润燥止咳之功。治疗经过与随访患者服用上方五剂后，咳嗽明显减轻，咽干口燥症状缓解，痰少易咯。效不更方，原方去豆豉、山栀，加百合、百部以增强润肺止咳之力，续服五剂。二周后随访，咳嗽基本痊愈，嘱其注意饮食调理，多饮水，避免辛辣刺激，秋冬季节注意保暖防燥。按语与讨论本案患者发病于秋季，气候干燥，外感风燥之邪，侵袭肺卫，肺失清肃，故见咳嗽。风燥伤津，肺津受损，故咽干口燥，痰少而黏。舌质偏红，苔薄白而干，脉浮数而细，均为风燥伤肺之象。治疗上紧扣“风燥”之病机，以桑杏汤为主方加减，疏风与润燥并举，使邪去津复，咳嗽自止。临床中，对于咳嗽的辨证，首当辨外感与内伤，外感咳嗽又需分清风、寒、暑、湿、燥、火之不同。秋季咳嗽，燥邪为患多见，需细辨温燥与凉燥，本案属温燥初起，故用桑杏汤；若为凉燥，则当选用杏苏散。案例二：胃痛（肝胃不和证）患者基本情况李某，女性，青年，主诉“胃脘部胀痛反复发作半年，加重三天”就诊。四诊资料望诊：神志清楚，精神略显焦虑。舌质淡红，苔薄白。闻诊：嗳气频作，无明显酸腐气味。问诊：患者半年前因工作压力大、情绪不畅后出现胃脘部胀痛，呈游走性，与情绪变化关系密切，嗳气后胀痛稍缓，伴有胸胁胀闷，善太息，纳食不香，夜寐欠安，大便尚可。三天前因与家人争执后症状加重，胃脘胀痛明显，连及两胁。切诊：胃脘部按之柔软，无明显压痛。脉弦。辅助检查胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。幽门螺杆菌检测：阴性。诊断与鉴别诊断中医诊断：胃痛（肝胃不和证）西医诊断：慢性非萎缩性胃炎鉴别诊断：1.与饮食积滞证鉴别：饮食积滞证多有暴饮暴食史，胃脘胀痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，舌苔厚腻，脉滑，与本证之情绪诱发、胸胁胀闷、脉弦等肝郁表现不同。2.与脾胃虚寒证鉴别：脾胃虚寒证胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，伴有神疲乏力，手足不温，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓，与本证之胀痛、情绪相关等特点迥异。治法与方药治法：疏肝解郁，和胃止痛方药：柴胡疏肝散加减柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、佛手、延胡索、甘草。方解：方中柴胡疏肝解郁，为君药；白芍养血柔肝，缓急止痛，与柴胡相配，一散一收，共奏疏肝柔肝之功；枳壳、香附、陈皮、佛手理气解郁，和胃止痛；川芎活血行气，通络止痛；延胡索理气活血止痛；甘草调和诸药。治疗经过与随访患者服药七剂后，胃脘胀痛及胸胁胀闷明显减轻，嗳气减少，情绪较前平稳。守方加减，去延胡索，加炒谷芽、炒麦芽以健脾开胃，继服两周。复诊时患者诉胃脘部已无明显不适，纳食转佳，夜寐亦安。嘱其调畅情志，规律饮食，避免辛辣刺激及生冷食物，适当运动。随访三月，症状未再复发。按语与讨论本案患者因情志不遂，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，不通则痛，故见胃脘胀痛。肝胃不和，气机升降失常，故嗳气、胸胁胀闷。脉弦为肝郁之象。治疗上以疏肝解郁、和胃止痛为法，选用柴胡疏肝散加减，使肝气条达，胃气得和，则疼痛自止。在当今社会，生活节奏快，工作压力大，肝胃不和所致的胃痛极为常见。临证时，除了药物治疗，还应注重对患者情绪的疏导，嘱咐其调畅情志，保持心情舒畅，所谓“三分治，七分养”，才能取得更好的疗效。同时，在用药上，疏肝不宜太过，以免耗伤阴血；和胃亦需兼顾脾胃功能，不可过用香燥之品。结语以上两个案例，虽为临床常见病证，但亦能反映中医辨证论治的基本思路。中医内科学的临床诊断，强调“四诊合参”，全面收集病情资料，综合分析，探求疾病的病因、病位、病性以及邪正关系，从而确立相应的治则治法。在具体实践中，还需注意以下几点：1.抓主症与辨兼症相结合：主症是疾病的主要矛盾，兼症是次要矛盾，抓住主症有助于明确诊断方向，兼顾兼症则能使辨证更为全面。2.动态观察与辨证调整：疾病是发展变化的，证候也会随之演变。临床应密切观察患者病情变化，及时调整诊断与治疗方案。3.宏观辨证与微观参考相结合：在坚持中医宏观辨证的基础上，适当参考现代医学的检查结果，有助于排除器质性病变，明确疾病预后，拓宽诊疗思路，但不应为其所囿。4.重视个体差异与生活调摄：“同病异治、异病同治”体现了中医个体化治疗的优势。同时，嘱咐患者注意饮食、情志、