《养老机构老年人睡眠障碍干预临床实践指南》

《养老机构老年人睡眠障碍干预临床实践指南》本指南适用于养老机构内60周岁及以上存在睡眠障碍的老年人，排除因严重精神疾病（如精神分裂症急性期）、急性躯体疾病（如急性感染、疼痛未控制）或药物戒断反应直接导致的短期睡眠紊乱。睡眠障碍定义参照《国际睡眠障碍分类第三版（ICSD3）》，主要表现为入睡困难（卧床30分钟未入睡）、睡眠维持困难（夜间觉醒≥2次或觉醒后30分钟内无法再次入睡）、早醒（比预期起床时间提前≥1小时且无法再次入睡），并伴随日间功能损害（如疲劳、注意力下降、情绪障碍）。一、评估流程与内容1.主观评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）进行整体睡眠质量评分（总分>7分提示睡眠障碍），结合阿森斯失眠量表（AIS）量化失眠严重程度（≥6分需干预）。通过结构化访谈收集睡眠史，包括入睡潜伏期、夜间觉醒次数及时长、总睡眠时间、日间小睡情况（需区分主动性与非主动性小睡）、睡眠环境（如光线、噪音、温湿度）、近期生活事件（如丧偶、搬迁）及心理状态（焦虑、抑郁自评量表筛查）。2.客观评估：对PSQI>10分或合并呼吸、运动相关睡眠障碍者，建议使用多导睡眠监测（PSG）检测睡眠周期（REM/NREM比例）、呼吸事件（如睡眠呼吸暂停低通气指数AHI）、肢体运动（周期性肢体运动指数PLMI）；无法进行PSG时，采用活动记录仪（Actigraphy）连续监测72小时，记录睡眠效率（总睡眠时间/卧床时间×100%，正常≥85%）及昼夜节律（睡眠觉醒周期稳定性）。3.影响因素排查：躯体因素：重点筛查疼痛（数字评分法≥4分）、胃食管反流（夜间反酸、咳嗽）、尿频（夜间排尿≥2次）、慢性阻塞性肺疾病（夜间憋醒）、不宁腿综合征（下肢蚁行感需活动缓解）；药物因素：核查近期用药史，尤其利尿剂（如氢氯噻嗪）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、抗抑郁药（如氟西汀）、平喘药（如氨茶碱）的服用时间及剂量；环境因素：测量卧室夜间光照强度（理想≤50lux）、噪音水平（理想≤40分贝）、温度（1822℃）及床垫硬度（腰椎曲线贴合度）；心理社会因素：通过简易智力状态检查（MMSE）评估认知功能，老年抑郁量表（GDS15）≥5分提示抑郁倾向，广泛性焦虑量表（GAD7）≥5分提示焦虑倾向。二、非药物干预措施（一）认知行为疗法（CBTI）1.睡眠卫生教育：明确“床=睡眠/性”的单一功能关联，避免床上阅读、看电视；固定每日起床时间（误差≤30分钟），即使夜间睡眠不足；限制日间小睡（≤30分钟且不晚于15:00）；睡前3小时避免咖啡因（咖啡、茶、可乐）、酒精及大量进食（可少量饮用温牛奶）；建立“睡前仪式”（如温水泡脚10分钟、听轻音乐）。2.刺激控制疗法：若卧床20分钟未入睡，立即离开卧室到昏暗环境进行低刺激活动（如静坐、叠衣服），有困意时再返回；无论夜间睡眠时长，严格执行固定起床时间；避免日间补觉。3.睡眠限制疗法：记录前2周实际总睡眠时间（TST），设定初始卧床时间为TST+30分钟（不低于5小时），当睡眠效率≥85%时，延长卧床时间1520分钟，逐步调整至目标睡眠时间（68小时）。4.放松训练：渐进式肌肉放松：从脚趾开始，依次收缩放松下肢、腹部、胸部、上肢、面部肌肉，每个部位保持收缩5秒后放松10秒，重复3轮；正念呼吸：取坐位，闭眼专注鼻端呼吸感受，思维游离时温和拉回，每日15分钟；意象引导：想象“坐在温暖的沙滩上听海浪声”等放松场景，配合缓慢深呼吸。（二）环境优化1.光照调节：日间（6:0018:00）保证卧室自然光照或10000lux光照设备照射30分钟（避免直射眼睛），促进褪黑素抑制；夜间（20:00后）使用≤50lux暖光源（色温<3000K），关闭电子设备屏幕（蓝光抑制褪黑素分泌），必要时提供遮光窗帘或眼罩。2.噪音控制：安装隔音门窗，夜间工作人员交流音量≤40分贝，避免突然声响（如电话铃声）；对敏感老年人可提供白噪音设备（如雨声、流水声，音量4050分贝）。3.温湿度与寝具：冬季室温1820℃，夏季2224℃，湿度50%60%；床垫选择中等硬度（仰卧时腰椎与床垫间隙≤3指），枕头高度为肩宽1/2（侧卧时头颈部与脊柱水平），被褥重量1.53kg（过轻易受凉，过重压迫呼吸）。（三）运动与营养干预1.运动方案：每日上午或下午进行3040分钟中等强度有氧运动（如快走45km/h、太极拳、八段锦），每周5次；避免睡前3小时剧烈运动（如广场舞、爬楼梯）；对失能老年人，可协助进行被动关节活动（每个关节活动10次）或床上呼吸训练（腹式呼吸：吸气4秒屏息2秒呼气6秒，重复10组）。2.营养调整：晚餐以清淡易消化食物为主（如粥、软面条），避免高蛋白（如红肉）、高脂肪（如油炸食品）；夜间饥饿时可少量食用富含色氨酸食物（如香蕉、杏仁）；限制晚餐后液体摄入（18:00后≤300ml），合并夜尿增多者16:00后减少水分；对褪黑素分泌不足者（≥75岁），可在医生指导下睡前1小时补充外源性褪黑素（13mg，短期使用≤3个月）。（四）心理支持1.针对焦虑老年人：采用“情绪日记”记录日间担忧事件，睡前30分钟进行“问题解决训练”（明确具体担忧→列出可能解决方案→评估可行性→制定次日行动计划），减少“反刍思维”；2.针对抑郁老年人：通过“愉快事件安排”增加日间正性体验（如园艺、手工、与亲友视频），睡前回忆3件当日积极小事（如“今天吃了喜欢的菜”“护工陪我聊天”）；3.针对认知障碍老年人：采用“现实导向疗法”，卧室放置熟悉物品（如老照片、常用水杯），照护者使用简短指令（“现在是晚上8点，我们准备睡觉啦”），避免夜间频繁更换照护人员。三、药物干预原则与方案1.用药指征：经4周非药物干预无效（PSQI减分<3分），或睡眠障碍严重影响日间功能（如跌倒风险增加、认知功能下降），或合并需紧急控制的睡眠相关疾病（如重度不宁腿综合征）。2.药物选择：首选非苯二氮䓬类药物（NBZDs）：唑吡坦（510mg，睡前15分钟）起效快（1530分钟），半衰期短（23小时），适用于入睡困难；右佐匹克隆（12mg，睡前30分钟）半衰期6小时，对睡眠维持困难更有效，老年人群耐受性较好；苯二氮䓬类药物（BZDs）：仅用于NBZDs无效且无认知障碍者，选择中短半衰期药物（如艾司唑仑12mg），避免使用长效药物（如地西泮，半衰期>20小时易致日间嗜睡）；褪黑素受体激动剂：雷美替胺（8mg，睡前1小时）适用于昼夜节律紊乱（如早睡早醒型），无依赖性；抗抑郁药：伴抑郁的失眠首选曲唑酮（2550mg，睡前），避免使用SSRIs类（如舍曲林可能加重失眠）；伴焦虑的失眠可短期使用米氮平（7.515mg，睡前）；3.用药管理：起始剂量为成人1/22/3（如唑吡坦起始5mg），小剂量滴定（每3天增加1/4剂量）至有效；短期使用（≤4周），若需延长，每2周评估疗效及不良反应（如头晕、步态不稳、记忆减退）；避免联合使用两种助眠药物（如NBZDs+抗抑郁药），若需联用需间隔2小时；合并睡眠呼吸暂停（AHI≥15次/小时）者禁用BZDs，慎用NBZDs（可能抑制呼吸），优先选择经鼻持续气道正压通气（CPAP）治疗；肝肾功能不全者（肌酐清除率<30ml/min）调整剂量（如右佐匹克隆减至0.51mg），监测血药浓度。四、监测与随访1.短期监测（干预后14周）：护理员每日记录入睡时间、夜间觉醒次数及时长、总睡眠时间（误差≤10分钟）；每周使用AIS评估失眠严重程度，若减分<2分需调整干预方案；2.中期评估（干预后13个月）：重复PSQI评分（目标减分≥3分），复查活动记录仪（睡眠效率目标≥80%），评估日间功能（如MMSE评分变化、跌倒次数）；3.长期随访（≥3个月）：每6个月进行多维度评估（主观+客观+共病），逐步减少药物剂量（每2周减1/4），最终目标停用药物；对需长期非药物干预者，制定个性化维持方案（如固定睡眠仪式、定期心理支持）。五、多学科协作要点1.医护团队：负责睡眠障碍诊断、药物调整及共病管理（如控制疼痛使用缓释阿片类药物，调整利尿剂服用时间至上午）；2.康复团队：设计个性化运动方案（针对失能老人增加抗阻训练预防肌少症，针对认知障碍老人加入认知运动联合