《医养结合机构医疗服务衔接临床实践指南》

《医养结合机构医疗服务衔接临床实践指南》医养结合机构医疗服务衔接需以老年人健康需求为核心，通过规范流程、明确职责、强化协作，实现医疗与养老服务的无缝对接。服务对象主要包括失能/半失能老年人、患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）需长期照护者、术后或创伤后需康复治疗的老年人、认知障碍（如阿尔茨海默病）患者及临终关怀需求者。服务目标是通过整合医疗资源与养老服务，降低老年人就医转诊风险，提升健康管理连续性，改善生活质量。一、服务衔接基础要求1.机构资质与人员配置：医养结合机构应具备医疗机构执业许可证（或备案凭证）及养老机构备案回执，设置独立医疗区（如诊室、治疗室、康复室）与养老照护区。医疗团队需配备执业医师（至少1名全科或内科医师）、注册护士（每10张医疗床位配1名，且至少1名具备老年护理经验）、康复治疗师（视康复需求配置）；养老照护团队需配备养老护理员（失能老年人照护比例不低于1:4，半失能不低于1:6）、社会工作者（每100名老年人配1名）。所有人员需定期参加老年医学、慢性病管理、认知障碍照护等专项培训，每年累计培训时长不少于40学时。2.合作医疗资源：机构需与至少1家二级及以上综合医院（或中医医院）建立转诊合作，与基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）签订家庭医生签约服务协议，明确双向转诊标准、流程及绿色通道响应时间（急危重症转诊需30分钟内启动）。合作医院需为机构预留急诊、住院床位，提供远程会诊支持（24小时在线响应）。3.信息化支撑：建立统一的电子健康档案系统，涵盖老年人基础信息、既往病史、用药记录、健康评估结果、诊疗记录及照护计划。档案需与合作医院、基层机构信息系统互联互通，确保转诊时医疗信息（如检验报告、影像资料、用药方案）实时共享。系统需具备预警功能，对异常生命体征（如血压＞180/110mmHg、血糖＜3.9mmol/L）、药物不良反应（如皮疹、呼吸困难）自动提醒责任医师。二、服务衔接核心流程（一）入住评估与照护计划制定老年人入住前72小时内完成综合健康评估，由医师、护士、康复师、养老护理员组成评估小组实施。评估内容包括：躯体功能：采用巴氏指数（BarthelIndex）评估日常生活活动能力（ADL），分完全依赖（≤40分）、重度依赖（4160分）、中度依赖（6190分）、轻度依赖（91100分）；疾病状态：重点关注慢性疾病控制情况（如高血压患者血压达标率）、急性症状（如感染、疼痛）、用药合理性（是否存在重复用药、禁忌症）；认知与心理：使用简易精神状态检查量表（MMSE）评估认知功能，老年抑郁量表（GDS）评估心理状态；社会支持：了解家属照护意愿、经济能力及可利用的社区资源。根据评估结果，1周内制定个性化照护计划，明确医疗服务（如慢病随访频率、康复训练项目）、护理服务（如翻身间隔、压疮预防措施）、生活照护（如进食协助、如厕辅助）及心理支持（如认知训练、情绪疏导）的具体内容与责任人员。照护计划需经多学科团队讨论确认，每季度复评更新，遇病情变化（如突发脑卒中、感染加重）时24小时内重新评估并调整。（二）日常医疗服务衔接1.慢病管理：为高血压、糖尿病等慢病老年人建立专项管理档案，每月至少1次面对面随访（血压、血糖监测），每季度由医师进行用药调整评估。随访内容需记录症状变化（如头晕、多饮多尿）、用药依从性（漏服频率）及生活方式干预效果（如饮食控制、运动情况）。对控制不佳者（如血压持续＞150/95mmHg），24小时内联系家庭医生或转诊至合作医院。2.康复护理衔接：术后或脑卒中后老年人入住72小时内由康复师进行功能评估（如肌力、关节活动度），制定分阶段康复计划：急性期（术后12周）以良肢位摆放、被动关节活动为主；稳定期（26周）增加主动训练（如坐站转移、步行训练）；维持期（6周后）侧重功能维持与日常生活能力提升（如使用助行器独立行走）。康复训练需由康复师或经培训的护士、护理员指导，每日记录训练效果及不良反应（如肌肉拉伤、疲劳性疼痛）。3.用药安全管理：建立“双人核对”制度，护士与医师共同核对医嘱（包括药名、剂量、用法），确认无误后由护士发放并监督服药（认知障碍老年人需喂服并确认吞咽）。设置用药提醒卡（标注服药时间、剂量），护理员协助记忆障碍老年人按时用药。每月由药师对老年人用药进行审查，重点排查高风险药物（如镇静催眠药、抗凝药）的相互作用及不良反应（如华法林致出血、地西泮致跌倒），发现问题24小时内与医师沟通调整。（三）急危重症转诊与跟踪老年人出现以下情况需立即启动转诊：生命体征异常：收缩压＜90mmHg或＞200mmHg，心率＜40次/分或＞140次/分，呼吸频率＞30次/分或＜8次/分，血氧饱和度＜90%（未吸氧状态）；急性症状：剧烈胸痛（持续＞15分钟）、意识障碍、抽搐、大咯血、呕血/黑便（量＞200ml）、严重呼吸困难（不能平卧）；外伤或意外：骨折（尤其是髋部、脊柱）、头部撞击后意识改变、大面积烫伤（＞体表面积10%）。转诊流程：1.首遇人员（护理员/护士）立即报告责任医师，同时监测生命体征（每5分钟1次）、保持呼吸道通畅（必要时吸氧）、建立静脉通路（如有条件）；2.医师5分钟内完成初步判断，联系合作医院急诊科（说明患者年龄、主要症状、生命体征、已采取措施），确认接收后开具转诊单（附近期检验报告、用药清单）；3.由护士或医生陪同转诊，携带急救药品（如硝酸甘油、肾上腺素）及设备（如便携式氧气瓶、除颤仪备用），途中持续监测生命体征并记录；4.转诊后24小时内，机构医师与接诊医院主管医生沟通病情（如诊断结果、治疗方案），3日内跟进患者出院计划（是否需康复护理、用药调整），出院后48小时内完成接回评估并更新照护计划。（四）认知障碍照护衔接针对轻中度认知障碍老年人（MMSE1026分），实施非药物干预为主的照护策略：环境调整：设置明确标识（如“卫生间”箭头）、减少复杂装饰，卧室使用固定家具（避免移动导致定向障碍）；认知训练：每日30分钟记忆训练（如回忆近期事件、识别常见物品）、逻辑训练（如简单拼图、分类游戏），由社工或经过培训的护理员带领；行为干预：对攻击行为（如抓打他人）采用转移注意力（播放喜爱音乐）、安抚语气温和沟通；对游走行为（如无目的走动）安排规律性活动（如散步、手工），佩戴定位手环防止走失。针对重度认知障碍老年人（MMSE＜10分），重点关注基础护理与并发症预防：每2小时翻身拍背预防压疮，每日口腔清洁（使用软毛牙刷）预防吸入性肺炎，喂食时取半卧位（角度3045°）、小口慢喂（每口510ml）预防呛咳。每月由精神科医师或神经科医师评估是否需调整抗精神病药物（如奥氮平、利培酮），避免长期使用（连续使用不超过3个月）。三、质量控制与持续改进1.质量监测指标：每月统计评估准确率（与上级医院诊断一致率≥90%）、转诊及时率（急危重症30分钟内启动转诊率100%）、用药错误率（≤0.1‰）、压疮发生率（难免压疮除外，发生率≤1%）、老年人及家属满意度（≥85%）。2.多学科查房制度：每周由医疗组长牵头，组织医师、护士、康复师、护理员开展联合查房，重点讨论病情变化老年人的照护计划执行情况，提出改进措施（如调整康复训练强度、增加心理疏导频次）。3.不良事件管理：发生跌倒、误吸、用药错误等不良事件后，24小时内召开分析会，通过根本原因分析（RCA）确定责任环节（如环境隐患、培训不足），72小