基层医疗机构慢性病随访与服务指导手册

基层医疗机构慢性病随访与服务指导手册一、慢性病随访目的与意义基层医疗机构开展慢性病随访与服务指导，旨在全面掌握辖区内慢性病患者的健康状况，为患者提供个性化的健康管理方案，提高患者的治疗依从性和自我管理能力，从而有效控制病情进展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，降低医疗费用。通过定期随访，医护人员能够及时发现患者在治疗过程中出现的问题，调整治疗方案，同时向患者普及慢性病防治知识，增强患者的健康意识。二、常见慢性病分类及特点（一）高血压高血压是一种以体循环动脉血压持续升高为主要特征的心血管疾病。其发病与遗传、年龄、生活方式（如高盐饮食、过量饮酒、缺乏运动等）等多种因素有关。长期高血压可导致心、脑、肾等重要器官的损害，引发冠心病、脑卒中等严重并发症。（二）糖尿病糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病。其中2型糖尿病最为常见，与遗传、肥胖、胰岛素抵抗等因素密切相关。糖尿病患者若血糖控制不佳，可出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等慢性并发症。（三）冠心病冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。主要症状为胸痛、胸闷，疼痛可放射至心前区、肩背部等。冠心病的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。（四）慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续气流受限为特征。其发病与吸烟、空气污染、职业粉尘暴露等因素有关。患者主要表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，病情呈进行性发展，严重影响患者的生活质量和劳动能力。三、随访流程（一）随访准备1.确定随访对象：根据辖区内慢性病患者的健康档案，筛选出需要进行随访的患者名单。2.收集患者信息：查阅患者的既往病历、检查报告、治疗记录等资料，了解患者的基本情况、病情现状、治疗方案及用药情况。3.准备随访工具：携带血压计、血糖仪、听诊器等常用检查设备，以及随访记录表、健康教育资料等。（二）随访方式1.门诊随访：患者到基层医疗机构就诊时，医护人员对其进行面对面的随访。这种方式可以直接观察患者的身体状况，进行详细的体格检查和实验室检查。2.家庭随访：对于行动不便、病情较重或独居的患者，医护人员到患者家中进行随访。家庭随访能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况。3.电话随访：通过电话与患者进行沟通，了解患者的病情变化、用药情况和生活方式等。电话随访方便快捷，适用于对病情稳定患者的定期跟踪。（三）随访内容1.症状询问：了解患者近期是否出现与慢性病相关的症状，如高血压患者是否有头痛、头晕，糖尿病患者是否有口渴、多饮、多尿等。2.体格检查：测量患者的身高、体重、血压、血糖等基本生命体征，检查心肺、腹部等重要器官的功能。3.用药情况：询问患者的用药种类、剂量、用法、用药依从性以及是否出现药物不良反应。4.生活方式评估：了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活习惯，评估患者的生活方式是否健康。5.心理状态评估：关注患者的心理状态，了解患者是否存在焦虑、抑郁等情绪问题。（四）随访记录1.及时记录：在随访过程中，医护人员要及时、准确地记录患者的各项信息，包括症状、体征、检查结果、用药情况、生活方式等。2.规范填写：按照统一的随访记录表格式进行填写，确保记录内容完整、清晰、规范。3.保存资料：将随访记录妥善保存，建立患者的健康档案，以便后续的跟踪和管理。四、服务指导内容（一）高血压患者服务指导1.饮食指导：建议患者减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量不超过6克；增加钾摄入，多吃新鲜蔬菜、水果、豆类等食物；减少脂肪摄入，少吃动物内脏、油炸食品等。2.运动指导：鼓励患者进行适量的有氧运动，如快走、慢跑、游泳、太极拳等，每周至少运动35次，每次运动30分钟以上。3.用药指导：告知患者按时服药的重要性，严格按照医嘱用药，不要自行增减剂量或停药。同时，向患者介绍降压药物的常见不良反应及处理方法。4.血压监测指导：指导患者正确使用血压计，定期测量血压，并做好记录。建议患者每天早晚各测量一次血压，测量前应安静休息510分钟。5.心理指导：帮助患者缓解精神压力，保持心情舒畅。可以通过听音乐、旅游、与朋友交流等方式放松身心。（二）糖尿病患者服务指导1.饮食指导：遵循合理膳食、均衡营养的原则，控制总热量的摄入。主食以粗杂粮为主，多吃蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等食物，避免高糖、高脂肪、高盐食物。2.运动指导：根据患者的身体状况和兴趣爱好，选择适合的运动方式，如散步、骑自行车、健身操等。运动时间应选择在饭后12小时进行，避免空腹运动。3.用药指导：指导患者正确使用降糖药物，包括口服降糖药和胰岛素的用法、剂量、注意事项等。提醒患者按时服药或注射胰岛素，避免漏服或误服。4.血糖监测指导：教会患者正确使用血糖仪，定期测量血糖。根据患者的病情和治疗方案，确定血糖监测的频率。一般来说，血糖控制不稳定的患者应每天测量多次血糖，血糖控制稳定的患者可每周测量23次。5.并发症预防指导：告知患者糖尿病并发症的危害和预防方法，如定期检查眼底、肾功能、足部等，保持足部清洁干燥，避免受伤。（三）冠心病患者服务指导1.饮食指导：遵循低脂、低盐、低糖、高纤维的饮食原则，减少胆固醇和饱和脂肪酸的摄入。多吃富含维生素C、维生素E和膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、全谷类食物等。2.运动指导：在医生的指导下进行适量的运动，如散步、慢跑、瑜伽等。运动强度应根据患者的病情和身体状况逐渐增加，避免过度劳累。3.用药指导：指导患者按时服用抗血小板药物、降脂药物、硝酸酯类药物等，了解药物的作用和不良反应。提醒患者随身携带硝酸甘油等急救药物，以备不时之需。4.病情监测指导：教会患者自我监测病情，如注意观察胸痛、胸闷等症状的发作频率、程度、持续时间等。如果症状加重或发作频繁，应及时就医。5.心理指导：冠心病患者往往存在焦虑、恐惧等心理问题，医护人员要给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。（四）慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者服务指导1.戒烟指导：吸烟是COPD的主要危险因素，劝导患者戒烟是延缓病情进展的关键措施。向患者介绍吸烟的危害和戒烟的好处，提供戒烟方法和技巧，必要时可推荐患者使用戒烟药物。2.呼吸训练指导：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸训练，以增强呼吸肌的力量，改善呼吸功能。缩唇呼吸的方法是：用鼻子吸气，然后缩唇（如吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的23倍。腹式呼吸的方法是：吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷。3.氧疗指导：对于存在低氧血症的患者，指导其正确使用家庭氧疗设备。告知患者氧疗的目的、方法、注意事项等，如吸氧流量、吸氧时间等。4.运动指导：鼓励患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，以提高身体抵抗力和运动耐力。运动时要注意避免过度劳累，根据自己的身体状况调整运动强度。5.预防感染指导：告知患者注意保暖，避免着凉，尽量减少到人群密集的场所。加强营养，增强体质，预防呼吸道感染。五、随访质量控制（一）建立随访质量评估指标1.随访率：随访患者数占应随访患者数的比例。2.信息完整率：随访记录中各项信息的完整程度。3.患者满意度：通过问卷调查等方式了解患者对随访服务的满意度。（二）定期检查与反馈1.内部检查：基层医疗机构定期对随访工作进行自查，检查随访记录的规范性、准确性和完整性，发现问题及时整改。2.上级督导：接受上级卫生行政部门或专业机构的督导检查，根据督导意见进行改进。3.反馈与改进：将随访质量评估结果及时反馈给医护人员，针对存在的问题制定改进措施，不断提高随访服务质量。六、健康教育（一）健康教育方式1.专题讲座：定期举办慢性病防治知识专题讲座，邀请专家或医护人员为患者和家属进行讲解。2.宣传资料发放：制作并发放慢性病防治宣传手册、海报、折页等资料，向患者普及慢性病防治知识。3.一对一指导：在随访过程中，医护人员根据患者的具体情况，为患者提供个性化的健康教育指导。（二）健康教育内容1.疾病知识教育：向患者介绍慢性病的病因、症状、诊断、治疗和预防等方面的知识，使患者对自己所患疾病有全面的了解。2.生活方式教育：宣传健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等，帮助患者养成良好的生活习惯。3.自我管理教育：教会患者自我监测病情、正确用药、合理饮食、适量运动等自我管理技能，提高患者的自我管理能力。七、与上级医疗机构的转诊与协作（一）转诊指征1.病情不稳定：患者的病情出现明显变化，如血压、血糖控制不佳，症状加重等。2.出现并发症：患者出现了与慢性病相关的严重并发症，如高血压患者出现脑卒中、糖尿病患者出现糖尿病足等。3.诊断不明确：经过基层医疗机构的检查和诊断，仍不能明确患者的病情。（二）转诊流程1.评估与沟通：基层医疗机构的医护人员对患者的病情进行评估，认为需要转诊时，及时与上级医疗机构进行沟通，介绍患者的基本情况、病情现状和诊疗经过。2.填写转诊单：填写转诊单，注明转诊原因、转诊科室、患者的基本信息等内容，并将患者的病历资料一并转交给上级医疗机构。3.跟踪随访：基层医疗机构的医护人员要跟踪患者的转诊情况，了解患者在上级医疗机构的诊断和治疗结果，并根据上级医疗机