吉林省保险业护航209反保险欺诈专项行动实施方案

吉林省保险业护航209反保险欺诈专项行动实施方案一、行动背景与目标近年来，保险欺诈行为在吉林省呈现出多样化、隐蔽化的态势，不仅严重损害了保险消费者的合法权益，扰乱了保险市场的正常秩序，也给保险业的健康稳定发展带来了极大挑战。为有效打击保险欺诈行为，保护保险行业和消费者的利益，维护金融市场的稳定，特组织开展“209反保险欺诈专项行动”。本次专项行动的总体目标是全面排查和严厉打击吉林省保险行业内的各类欺诈行为，包括但不限于车险骗保、健康险欺诈、意外险骗赔等。通过加强监管力度、完善协作机制、提高行业防范能力等一系列措施，有效遏制保险欺诈案件的高发态势，净化保险市场环境，增强消费者对保险行业的信任度，促进吉林省保险业持续健康发展。二、行动时间本专项行动从[具体起始日期]开始，至[具体结束日期]结束，分为三个阶段：动员部署阶段（[起始日期1][结束日期1]）、集中整治阶段（[起始日期2][结束日期2]）、总结评估阶段（[起始日期3][结束日期3]）。三、行动范围与重点（一）行动范围涵盖吉林省行政区域内所有保险公司、保险中介机构以及与保险业务相关的各类主体，包括但不限于保险销售机构、保险公估机构、医疗机构、汽车维修企业等可能参与保险欺诈链条的单位和个人。（二）重点领域1.车险领域：重点打击故意制造交通事故、虚报事故损失、“碰瓷”等欺诈行为。包括通过伪造事故现场、夸大车辆损失程度、利用同一车辆多次报案索赔等手段骗取保险金的行为；调查汽车维修企业与被保险人勾结，虚开发票、虚报维修项目，骗取保险理赔款的情况。2.健康险领域：针对冒名顶替就医、挂床住院、虚构医疗费用等欺诈手段进行深入排查。检查医疗机构与被保险人或保险代理人串通，提供虚假医疗证明、病历、发票等资料骗取医疗保险金的行为；关注短期健康险集中投保、集中索赔等异常情况，防范团伙欺诈风险。3.意外险领域：排查故意自残、伪装意外事故、虚构意外事件等骗保行为。重点关注高风险职业人群密集投保意外险后短期内集中报案索赔的情况，以及保险标的价值与索赔金额明显不符的案件；调查保险营销人员诱导被保险人进行欺诈投保、理赔的行为。四、工作措施与分工（一）加强监管执法力度1.吉林省保险监管部门成立专项行动领导小组，负责统筹协调全省的反保险欺诈工作。制定详细的执法检查计划，组织开展现场检查和非现场监管，对重点可疑线索进行深入调查核实。2.加大对保险欺诈行为的处罚力度，依法对涉案保险机构、中介机构、医疗机构及相关责任人进行严肃处理。对情节严重、构成犯罪的，及时移送司法机关追究刑事责任。（二）建立协作机制1.加强与公安、司法、卫生、交通运输等部门的沟通协作，建立信息共享、线索移送、联合执法等工作机制。定期召开联席会议，共同研究解决反保险欺诈工作中遇到的问题，形成打击保险欺诈的合力。2.推动保险行业内部的协作，建立全省统一的保险欺诈信息共享平台。各保险公司、保险中介机构定期向平台报送欺诈线索和可疑案件信息，实现信息互通、资源共享，提高行业整体防范能力。（三）强化行业自律1.吉林省保险行业协会要发挥行业自律组织的作用，制定反保险欺诈自律公约，引导会员单位加强内部管理，规范业务操作流程，提高风险防范意识。2.组织开展反保险欺诈培训和宣传活动，提高保险从业人员的业务素质和识别欺诈的能力。对积极参与反欺诈工作、提供重要线索的单位和个人给予表彰和奖励。（四）加强消费者教育1.各保险机构要通过多种渠道，如网站、微信公众号、客服热线等，向消费者宣传保险欺诈的危害和防范知识。普及保险法律法规，提高消费者的法律意识和自我保护能力。2.设立举报奖励制度，鼓励消费者积极举报保险欺诈行为。对举报属实的，给予举报人一定的物质奖励，并严格为举报人保密。五、行动步骤（一）动员部署阶段([起始日期1][结束日期1])1.召开全省“209反保险欺诈专项行动”动员大会，传达专项行动的精神和要求，明确各部门、各单位的工作任务和职责。2.各保险机构、中介机构根据专项行动方案，制定本单位的具体实施方案，成立专项工作小组，明确责任分工，做好动员部署工作。3.向社会公布专项行动的有关信息，包括行动目标、重点领域、举报方式等，广泛宣传反保险欺诈工作，营造良好的舆论氛围。（二）集中整治阶段([起始日期2][结束日期2])1.线索排查：各保险机构、中介机构全面开展自查自纠工作，对近[具体年限]内的保险业务进行梳理，排查可疑线索。同时，通过保险欺诈信息共享平台、行业举报热线等渠道收集外部线索，建立线索台账。2.调查核实：对排查出的可疑线索进行深入调查核实。监管部门组织开展重点检查，对涉嫌欺诈的案件进行立案调查，运用现场勘查、询问证人、调取证据等手段，查明事实真相。3.联合打击：对查证属实的保险欺诈案件，及时移送司法机关处理。加强与公安、司法等部门的协作配合，开展联合执法行动，严厉打击保险欺诈犯罪行为。同时，对涉及违规的保险机构、中介机构和相关责任人依法进行行政处罚。4.风险防控：各保险机构针对排查出的问题，及时完善内部管理制度和风险防控机制，加强业务流程管控，提高风险识别和防范能力。（三）总结评估阶段([起始日期3][结束日期3])1.各保险机构、中介机构对专项行动进行全面总结，分析本单位在反保险欺诈工作中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。2.吉林省保险监管部门对全省专项行动进行总结评估，汇总各单位的工作情况，