血液透析室传染病患者隔离制度

血液透析室传染病患者隔离制度第一章总则1.1立法依据本制度以《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构血液透析室管理规范》《医院感染管理办法》《血液净化标准操作规程（2021版）》及《突发公共卫生事件应急条例》为直接上位法，结合本院《感染管理手册》《血液透析中心质量安全管理细则》制定，凡与上述法规冲突的条款，以上位法为准。1.2适用范围适用于××省××医院血液透析室（含主透析区、隔离透析区、急诊透析区、夜间透析区）对所有已知或疑似传染病患者实施透析治疗的全过程，包括接诊、评估、分区、透析、转运、消毒、医疗废物处理、信息报告、追踪随访、应急演练、考核问责。1.3术语定义1.3.1传染病患者：指携带国家法定传染病病原（含乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒HCV、梅毒螺旋体TP、艾滋病病毒HIV、耐碳青霉烯类肠杆菌CRE、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、多重耐药鲍曼不动杆菌MDRAB、结核分枝杆菌MTB、新型冠状病毒SARSCoV2等）且处于排毒期、排菌期或临床活动期的透析患者。1.3.2隔离透析：指在独立空气动力学分区、固定透析机、固定耗材、固定医护、固定时段内完成的透析治疗。1.3.3分区管理：按“三区两通道”原则划分清洁区、潜在污染区、污染区，并设置医护通道、患者通道，互不交叉。1.3.4固定机制度：传染病患者终身绑定唯一透析机编号，该机不得用于普通患者；若因故障需更换，须经感染管理科、医学工程科、透析室三方评估并书面记录。第二章组织与职责2.1三级责任网格2.1.1医院感染管理委员会：每季度听取透析室隔离工作汇报，对重大隐患行使“一票否决”。2.1.2透析室主任：第一责任人，负责制度落地、资源调配、人员授权、考核奖惩。2.1.3隔离透析区长：日常管理人，负责排班、培训、监测、记录、上报。2.1.4责任护士：直接执行人，负责“一人一档”隔离措施、机消毒、物表采样、交接班。2.1.5感控护士：每日抽查2台隔离机消毒记录，每周对隔离区物表、手、透析液进行盲样抽检。2.1.6医学工程工程师：每月对隔离机热消毒程序进行校温、校时，打印热敏曲线存档≥3年。2.1.7后勤保洁班：经专项培训并考核合格，持“隔离区保洁上岗证”，使用颜色编码洁具（红色隔离区、蓝色普通区）。第三章风险识别与分级3.1初筛流程所有首次透析患者凭门诊病历、外院转介单、医保卡到“透析前评估室”完成：①传染病八项快速血清学检测（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HCVAb、HIVAb、TPAb）；②核酸检测（HBVDNA、HCVRNA、HIVRNA、SARSCoV2RNA）；③结核感染TSPOT；④鼻前庭MRSA筛查。3.2结果判读与分级A级（红色）：HBVDNA≥2000IU/mL、HCVRNA≥1000IU/mL、HIVRNA≥50copies/mL、TP活动期皮损、痰MTB涂片阳性、SARSCoV2核酸阳性。B级（橙色）：HBsAg阳性但HBVDNA<2000IU/mL、HCVAb阳性但HCVRNA阴性、HIVAb阳性但RNA阴性、MRSA定植、CRE定植。C级（黄色）：既往感染已治愈但血清学标记阳性，无活动性排病毒。D级（绿色）：全部阴性。3.3动态复测A级患者每月复测核酸；B级患者每3个月复测；C级每6个月复测；D级每年复测。出现急性暴露或疫情暴发时，即时加测。第四章空间与设备配置4.1隔离透析区设置4.1.1位置：位于透析中心最里侧，负压走廊尽头，远离主入口；顶棚独立排风，换气次数≥12次/h，负压差5Pa。4.1.2面积：≥6m²/床，床间距≥1.2m；配备独立治疗室、污物间、洁具间、患者专用卫生间。4.1.3门禁：刷卡进入，权限仅授予隔离区护士、医生、保洁、工程师；进出自动记录时间、工号。4.2设备清单①透析机：德国贝朗Dialog+隔离版8台，机身贴红色高敏膜，序列号与患者终身绑定；②CRRT机：Prismaflex2台，专做HBV高载量合并肝衰竭患者；③水处理：双级反渗+超滤+紫外线+末端0.2μm过滤器，每月热消毒80℃60min；④空气消毒：等离子体循环风+紫外线灯（1.5W/m³），每日透析结束后紫外线延时30min；⑤视频监控：全覆盖、无盲区，录像保存≥30天，便于溯源。第五章人员管理5.1医护固定制隔离区护士：护龄≥5年，持《血液净化专科护士证》《传染病防护培训合格证》，每年参加市感控中心实操考核≥90分。隔离区医生：肾内科主治及以上，经院感、疾控、应急三重培训，掌握多重耐药菌抗菌药物处方权。5.2排班原则“四固定”：固定人员、固定机位、固定时段（每日最后一班14:0019:00）、固定通道。5.3健康监测医护每季度采血检测HBV、HCV、HIV、TP；若发生针刺伤，立即启动《职业暴露应急预案》，1h内口服替诺福韦+恩曲他滨阻断，72h内追踪核酸。5.4准入与退出新入职人员须完成≥8学时线上理论+4学时模拟舱实操，考核≥90分方可授权；年度考核<80分或出现重大院感事件，立即取消隔离区执业资格。第六章标准操作程序（SOP）6.1接诊流程步骤1：患者到达透析中心外门，保安查验“隔离透析预约条”，放行到隔离分诊台。步骤2：分诊护士扫码确认身份→复测体温→询问呼吸道症状→发放N95口罩→手卫生。步骤3：患者穿一次性隔离衣、鞋套，经患者专用通道进入隔离区；全程闭环，不得中途摘下口罩。6.2上机前核对双人核对：姓名、住院号、透析机号、透析器型号、抗凝方案、传染病标记、固定床位；任何一项不符，立即停机上报。6.3透析治疗①穿刺：护士戴双层手套，使用一次性无菌铺巾，穿刺点先用75%酒精+2%葡萄糖酸氯己定联合消毒，待干≥2min；②管路：使用一次性隔离套餐包（含管路、透析器、穿刺针、废液袋），颜色编码红色；③抗凝：HBV高载量患者优先使用枸橼酸局部抗凝，减少肝素诱导的出血风险；④监测：每30min记录血压、心率、跨膜压、静脉压、超滤量；发现破膜、漏血，立即停机，按“透析机破膜应急处置流程”执行。6.4下机消毒①回血：密闭式生理盐水回血，严禁空气回血；②拆卸：护士戴双层手套，将管路及透析器装入双层黄色医疗袋，鹅颈结封口，贴“传染性”警示标识；③机消毒：贝朗Dialog+内置热消毒程序93℃20min，再手工使用2%过氧乙酸擦拭外壳、按键、扶手、血泵门；④采样：消毒完成后，感控护士用无菌拭子对透析机表面、透析液出口采样，48h内出具报告，菌落数≤10CFU/cm²为合格；不合格重新消毒并追责。6.5终末消毒每日透析结束后，用2000mg/L含氯消毒剂对地面、床栏、治疗车、血压计袖带擦拭2遍，作用30min后清水擦净；紫外线灯延时30min；开启等离子体空气消毒机2h；保洁用具红色专区浸泡1500mg/L含氯消毒30min后悬挂晾干。第七章医疗废物与污水7.1分类感染性废物：透析器、管路、穿刺针、铺巾、手套、口罩、隔离衣→黄色利器盒+黄色医疗袋；损伤性废物：针头、玻璃安瓿→红色利器盒；药物性废物：过期肝素、促红素→褐色袋；污水：隔离区地漏接入独立污水管道，排入医院污水处理站，余氯维持在610mg/L，每日检测。7.2称重与交接每班护士在“医疗废物追溯系统”扫码上传重量、类别、时间、工号；后勤人员使用密封转运车，沿污物电梯直送暂存点，称重差异>0.2kg立即启动追溯。7.3暂存与转运暂存点温度<20℃，时间≤48h；交接单保存≥3年；由有资质公司每日清运，联单随车。第八章信息报告与隐私保护8.1报告时限A级患者确诊2h内填《传染病报告卡》，网络直报至市疾控中心；HIV阳性同步报告至市艾滋病防治所；SARSCoV2阳性立即电话报告区疾控，30min内完成网络直报。8.2报告路径首诊医生→感控科→分管院长→疾控；任何环节不得截留。8.3隐私保护患者病历首页用“红色星号”标注传染病状态，但对外查询、医保结算、电话随访一律使用匿名编码；未经患者书面同意，不得向单位、社区、保险公司透露病情；违规者按《医师法》第58条处理，最低记过，最高吊销执照。第九章培训与演练9.1年度培训计划①新员工岗前8学时；②在职医护每季度4学时；③保洁、保安、护工每季度2学时；④工程师每半年4学时。9.2培训内容最新法规、职业暴露处置、穿脱防护服、心肺复苏、火灾逃生、暴力防范。9.3演练频次每季度一次“HBV高载量患者破膜喷血”应急演练；每半年一次“SARSCoV2阳性患者突发呼吸骤停”综合演练；每年一次“透析中心整体封控”多部门联动演练。9.4考核与改进演练后24h内完成复盘，使用“鱼骨图”分析缺陷，5日内整改；整改不到位，扣发当月绩效10%。第十章监测指标与考核10.1核心指标①隔离区手卫生依从性≥95%；②隔离机表面采样合格率≥98%；③医护职业暴露发生率≤0.5例/万工作小时；④传染病迟报、漏报0例；⑤患者满意度≥90%。10.2数据收集感控护士使用“感控实时监测APP”扫码记录手卫生、消毒、采样、暴露事件；数据每日上传云端，自动生成趋势图。10.3绩效挂钩指标未达标，责任护士扣500元/项，区长扣1000元/项，主任扣2000元/项；连续两季度不达标，主任就地免职。第十一章应急预案11.1透析中地震立即停机→夹闭血管路→护士抱头蹲于设备侧→震感结束→沿绿色“地震应急灯”指引，从安全出口撤离至停车场；清点患者、医护人数，向应急办报告。11.2火灾小火：使用CO₂灭火器，电源总闸拉下；大火：按下手动报警→关闭防火门→沿“防烟楼梯间”撤离；禁止使用电梯；将隔离患者最后撤离，避免交叉。11.3大规模停电UPS自动切换→透析机内置电池维持30min→启动柴油发电机，3min内并网→统计治疗参数，继续完成回血；若超过30min无法恢复，全部回血下机。11.4传染病暴发（同种病原体≥3例）立即启动“红色预警”→封闭隔离区→停诊普通患者→区疾控现场流调→全院核酸筛查→环境终末消毒→经市卫健委评估后择期复工。第十二章持续改进案例（20222023年度）案例背景：2022年7月，本院透析室发现2例HBsAg转阳事件，经基因测序证实为院外同源感染，但暴露出“固定机消毒记录漏签字”缺陷。改进工具：使用PDCA循环+5Why分析。Plan：制定“双人双签”制度，设置消毒记录电子提醒。Do：在透析机屏幕增加“消毒确认”弹窗，未点击无法进入下一患者治疗；护士使用PDA扫码后，自动上传时间戳。Check：实施3个月后，感控科抽查216台次，无漏签；手卫生依从性由92%升至97%。Act：将“电子双签”模式推广至全院40台透析机，并写入2023版制度。第十三章附件（电子模板，院内OA下载）附件1：传染病初筛知情同意书附件2：隔离透析机消毒记录表（电子模板，含二