医院护士工作站操作规程-经典完整版

医院护士工作站操作规程经典完整版第一章总则1.1目的本规程以《护士条例》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《电子病历系统应用管理规范（2021版）》及医院《医疗质量安全核心制度要点》为直接上位法依据，通过固化护士工作站（NIS，NurseInformationStation）全流程操作，实现“零差错、零延误、零纠纷”的闭环管理目标。1.2适用范围覆盖医院所有设置护士工作站的临床护理单元（含急诊、门诊输液中心、ICU、手术室、病区及医技检查辅助护理岗位），适用于注册护士、进修护士、实习护士及参与护理工作的信息技师。1.3术语与定义1.3.1护士工作站：指以医院信息系统（HIS）为核心、护理信息系统（NIS）为前端、电子病历（EMR）为数据源的计算机软硬件集合，包含医嘱处理、护理记录、输液扫码、风险评估、交接班、耗材计费、危急值提醒七大功能模块。1.3.2双人核对：指由两名具备独立执业资质的护士在同一界面、同一时间、同一视角下完成数据或操作的交叉校验，并各自输入专属账号密码确认。1.3.3危急值：指检验、检查、生命体征等结果达到医院《危急值项目表》阈值，需在5分钟内通知医师并在15分钟内完成医嘱干预的数据项。第二章组织与职责2.1护理部a.制定并年度修订本规程；b.每月抽查10%护理单元工作站日志，对违规事件启动PDCA跟踪；c.每季度组织一次“护士工作站应急演练”，演练报告存档≥3年。2.2信息科a.负责护士工作站软硬件基线维护、补丁升级、漏洞扫描；b.对护理部提出的流程优化需求在5个工作日内完成可行性评估；c.建立“7×24小时”故障响应台账，一级故障（系统崩溃）≤15分钟到场。2.3护士长（单元级）a.每日07:30前完成本单元护士工作站权限复核，发现异常账号立即冻结并上报；b.每周二、五组织“工作站晨间小课堂”，单次会议≤15分钟，记录上传至护理部云盘；c.对本科室新入职护士在3个工作日内完成工作站实操考核，合格率100%方可独立值班。2.4责任护士a.每班交接前必须完成“账号安全、医嘱预警、耗材计费”三项自查，并在《护士工作站交接单》签字；b.发现系统逻辑错误或数据异常，10分钟内通过“护理—信息联络群”上报，并电话通知信息科值班工程师；c.严禁使用公共账户、借用账户、一机多登，违反者按医院《职工奖惩条例》第3.2.4条给予记过以上处分。第三章账号与权限管理3.1账号开通流程步骤1护士长填写《护士信息系统权限申请表》，注明执业证书编号、拟开通角色（责任护士/办公护士/副护士长）、模块范围；步骤2护理部干事在HR系统核对执业状态，确认“有效”后签字；步骤3信息科工程师在AD域控创建账户，绑定数字证书（USBKey），初始密码为随机12位混合字符；步骤4责任护士在首次登录时强制修改密码，密码策略：长度≥10位，含大小写、数字、特殊符号，不得与近3次重复；步骤5账号激活后30分钟内，系统自动推送《护士工作站操作合规承诺书》弹窗，阅读并勾选“同意”后，权限正式生效。3.2权限分级A级（护士长）：可查看全科所有病历、修改护理记录、审核耗材退费、解锁他人医嘱；B级（责任护士）：可录入护理记录、执行医嘱、生成计费、查看本人患者数据；C级（实习护士）：仅可查看带教老师当日分配患者，所有操作需带教老师二次密码确认；D级（轮转医师）：仅可浏览护理记录，无修改、计费、执行权限。3.3账号冻结与注销a.护士离职、执业证注销、病事假连续≥30天，护士长24小时内发起《账号冻结流程单》；b.信息科接到流程单后2小时内完成AD禁用、USBKey吊销；c.护士返岗需重新执行3.1开通流程，但原历史操作日志保留≥15年，满足医疗纠纷追溯需求。第四章硬件与环境标准4.1工作站配置CPU≥i5十代、内存≥16G、SSD≥512G、双网卡（内网/外网物理隔离）、21.5寸以上IPS屏、分辨率≥1920×1080、内置串口≥2个（用于连接输液扫码枪、腕带打印机）。4.2外设清单a.激光腕带打印机：支持热转印，打印速度≥152mm/s，碳带长度≥300m；b.无线扫码枪：识读标准≥Code128、QR、DataMatrix，抗震跌落1.8m，电池续航≥12小时；c.数字证书USBKey：国密SM2算法，支持自动锁屏，连续输错6次密码即自锁；d.不间断电源（UPS）：在线式，额定功率≥800W，满载续航≥15分钟，自带SNMP卡，接入医院动环系统。4.3环境要求温度18–24℃，相对湿度40–60%，静电地板接地电阻≤1Ω，工作照度300–500lx，噪声≤45dB；每季度由后勤科进行尘埃粒子检测，≥0.5μm粒子浓度≤3,520,000/m³。第五章系统登录与日常维护5.1开机自检步骤1按下UPS启动键→等待30秒逆变切换→确认电压220V±2%；步骤2依次打开显示器、主机、打印机、扫码枪底座；步骤3系统启动至Windows域登录界面，插入USBKey→自动弹出证书选择框→点击“登录”；步骤4登录成功后，系统自动启动“护士工作站安全助手”，检测病毒库、补丁、时间同步、数字证书有效性，任一项异常即弹窗禁止进入NIS。5.2日常维护a.每班下班前用75%酒精无纺布擦拭键盘、鼠标、扫码枪，严禁液体渗入缝隙；b.每周三凌晨02:00–04:00为固定补丁窗口，信息科远程推送，护士无需操作，但需保持开机；c.每月第一个工作日，护士长导出《护士工作站运行月报》，含开关机时长、故障次数、违规弹窗记录，签字后PDF上传护理部。第六章医嘱处理闭环6.1医嘱接收系统每30秒自动刷新，新医嘱左上角红色“NEW”闪烁并伴持续提示音；责任护士需在3分钟内点开，否则触发“医嘱延迟”黄牌预警，累计3次黄牌即自动生成《护理质量改进事件单》。6.2双人核对a.药品医嘱：由责任护士与办公护士同时核对剂量、频次、途径、过敏史；b.输血医嘱：除双人核对外，还需扫描腕带、血袋码、交叉配血单，3码一致后系统弹出绿色“√”，方可执行；c.高警示药品（胰岛素、氯化钾>0.3%、肝素等）：系统强制弹出高警示红框，双人指纹确认后方可继续。6.3执行签字护士在执行栏输入本人账号密码→扫码药品/耗材条码→系统自动回写执行时间至EMR→生成电子执行单，打印两份（一份贴病历、一份留科备查）。6.4退药与作废a.退药：责任护士在“执行记录”右键点击“申请退药”→填写原因→药房审核→系统回传退药单号→护士打印退药标签→24小时内完成实物退回；b.作废：医师发起→护士长审批→信息科留痕，作废记录不可物理删除，仅做逻辑删除，满足审计要求。第七章护理文档录入规范7.1时间节点a.入院评估：患者到床后2小时内完成；《Braden压疮风险评估》《跌倒/坠床风险评估》《疼痛评分》同步录入；b.每班记录：08:00、16:00、00:00三个时点，生命体征异常（收缩压>180或<90mmHg、心率>120或<50次/分）需在20分钟内复测并追加记录；c.手术交接：术前1小时、术后回房30分钟内分别完成《手术病人交接核对单》，扫描腕带、手术部位标识、植入物条码，缺项无法保存。7.2书写要求a.采用SBAR格式：SituationBackgroundAssessmentRecommendation，每段≤200字，禁止复制粘贴上班次内容；b.缩写：仅可使用《医院护理文书缩写词库（2023版）》内术语，如“NS”代表0.9%氯化钠注射液，擅自创建缩写视为不合格病历；c.修改痕迹：任何编辑均留痕，显示修改人、时间、旧值/新值，上级护士可查看但无权删除。第八章输液与扫码管理8.1输液标签生成医师下达静脉用药医嘱→办公护士确认→系统自动生成PDF标签→腕带打印机出签→标签含：患者姓名、住院号、药品名、剂量、批号、二维码、执行时间。8.2扫码流程步骤1护士手持扫码枪→先扫患者腕带→系统语音播报姓名；步骤2扫输液袋标签→若匹配失败，扫码枪红灯快闪并震动3次，屏幕提示“病人与药品不符”；步骤3匹配成功→护士在PDA上勾选“已告知”→患者/家属电子签字→开始输液；步骤4更换液体时重复步骤1–3，系统记录每袋液体起止时间、滴速、操作人。8.3巡视与预警a.系统根据滴速计算剩余时间，提前15分钟弹窗提醒护士巡视；b.若滴速超出设定值±20%，PDA震动报警，护士须现场拍照上传“输液部位”图片，留作证据；c.发生外渗、堵管、过敏反应，护士在PDA选择“不良事件”模板，5分钟内完成上报，系统自动短信通知护士长及药学部。第九章危急值闭环管理9.1接收检验科/影像科确认危急值→HIS推送至护士工作站弹窗+短信→责任护士点击“已阅”并输入密码→系统开始倒计时15分钟。9.2通知医师a.电话通知主管医师，通话录音自动上传至“危急值语音库”；b.若医师未在5分钟内查看电子病历，系统升级通知至科主任及医疗总值班；c.护士在“处理措施”栏记录医师口头医嘱，医师需在30分钟内补录电子医嘱，否则护士工作站自动锁定该患者所有新建医嘱功能，直至补齐。9.3护理干预根据医嘱实施吸氧、建立静脉通路、心电监护等，所有操作时间点自动抓取监护仪数据回写至护理记录，确保数据同源。第十章交接班电子化10.1交班前准备交班护士提前15分钟点击“生成交班报告”，系统抓取24小时内生命体征、出入量、特殊检查、危急值、压疮/跌倒评分、过敏信息。10.2接班确认接班护士阅读后，逐条点击“已确认”，如有异议可点击“质疑”并输入原因，交班护士须在10分钟内回复，否则系统标记“争议未解决”，自动上报护士长。10.3打印与签字交接完成后，系统生成PDF，护士双人电子签名→激光打印两份，一份放病历车、一份贴于护士站白板“交接栏”，保存时间≥1年。第十一章耗材计费与医保合规11.1计费来源所有可收费耗材必须绑定“国家医保耗材编码”，护士扫码即计费；无码耗材无法弹出计费框，系统自动转交设备科创建临时码，24小时内补齐。11.2退费流程护士在“计费查询”界面勾选退费项目→填写原因→扫描原条码→护士长审批→医保办审核→财务退款，全程留痕，任一环节驳回即回退发起人。11.3监管指标a.计费与实物不符率≤0.3%；b.医保拒付金额占科室收入比≤0.1%；c.违规使用非医保耗材导致拒付，扣罚责任护士绩效500元/例，并承担医院损失额的20%。第十二章数据安全与隐私保护12.1屏幕保护护士离开工位>60秒，USBKey自动锁屏，需重新输入密码；若连续5次错误，USBKey自锁，须信息科解锁并出具事件报告。12.2日志审计系统记录所有查询、打印、修改、删除操作，护理部设“审计专员”每月随机抽取5%护士，调阅日志，发现非业务查询即视为“偷窥隐私”，按《治安管理处罚法》第42条移交公安机关。12.3数据备份护理记录每日02:00、08:00、20:00做增量备份，每周日全量备份，备份文件加密（AES256），保存期限≥15年，满足《电子病历应用管理规范》第48条。第十三章应急预案13.1系统整体瘫痪a.护士立即启用手写《纸质医嘱执行单》，红笔标注“系统故障”；b.办公护士电话通知信息科、护理部、医务科，启动《临床信息系统故障应急预案Ⅰ级响应》；c.信息科15分钟内到场，若预计修复>2小时，启用“移动护理应急热点”，护士使用4G平板登录云端备用系统，数据每日同步；d.故障恢复后，护士长组织补录所有手写数据，双人核对，补录时间≤6小时。13.2局部网络中断a.责任护士切换至“离线缓存模式”，可查阅最近24小时本地数据；b.新医嘱暂时记录在《纸质临时医嘱本》，网络恢复后30分钟内批量提交；c.若离线>4小时，信息科提供“单机版输液扫码”程序，数据通过U盘加密导入主系统。13.3电力故障UPS自动供电，护士立即关闭非关键设备（彩色打印机、宣教电视），确保核心工作站续航≥1小时；若电力仍未恢复，启动“手动发电车接驳流程”，后勤科10分钟内到场。第十四章培训与考核14.1岗前培训新入职护士须完成8学时理论+16学时实操，培训模块含：系统登录、医嘱闭环、输液扫码、危急值、不良事件上报、隐私保护；考核合格线90分，未通过者补考一次，仍不合格调岗或终止试用。14.2年度再教育全院护士每年6月参加“护士工作站技能大比武”，随机抽签完成5个场景（输血、高警示药品、退费、交接班、系统故障），评委由护理部+信息科+医保办三方组成，成绩纳入年度绩效A档评定。14.3违规再培训发生黄牌预警、数据错误、医保拒付的护士，须在3个工作日内参加“回炉培训”，学时4小时，培训后现场测试，成绩<90分者暂停工作站权限1周，仅可从事基础生活护理。第十五章质量监控与持续改进15.1关键指