（2026年）子痫合并胎盘早剥的抢救及护理课件

子痫合并胎盘早剥的抢救及护理守护母婴安全的专业指南目录第一章第二章第三章疾病概述与临床意义临床表现与快速识别急救处理核心流程目录第四章第五章第六章关键护理干预措施并发症防治重点康复与健康管理疾病概述与临床意义1.子痫定义妊娠期高血压疾病发展的严重阶段，以全身性强直-阵挛性抽搐为特征，伴随血压显著升高（≥140/90mmHg）、蛋白尿及多器官功能障碍。其发病与胎盘缺血、血管内皮损伤及炎症反应过度激活相关，典型症状包括头痛、视物模糊、上腹痛及抽搐发作。胎盘早剥定义妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，表现为突发腹痛、阴道流血及子宫强直。病理机制涉及血管病变、机械外力或宫腔内压力骤减，严重时可引发弥散性血管内凝血（DIC）及胎儿窘迫。子痫与胎盘早剥的定义两者合并的病理关联性共同血管病理基础：子痫的全身小动脉痉挛及胎盘缺血可导致胎盘基底膜螺旋动脉硬化，增加胎盘早剥风险。胎盘缺血释放的炎性因子（如sFlt-1）进一步损伤血管内皮，加剧两者病情进展。凝血功能紊乱的恶性循环：胎盘早剥释放大量组织凝血活酶，激活凝血系统，而子痫本身存在的血小板减少及微血栓形成会加重DIC风险，形成互为因果的病理闭环。多器官功能障碍叠加：子痫的肝肾功能损害与胎盘早剥引发的失血性休克、肾灌注不足协同作用，可导致急性肾衰竭、肝酶显著升高及脑水肿等危急并发症。对母婴安全的双重威胁子痫抽搐可引发吸入性肺炎、脑出血，而胎盘早剥可能导致失血性休克、子宫卒中甚至需子宫切除。两者合并时死亡率显著升高，需紧急降压、抗抽搐及纠正凝血功能。母体风险胎盘早剥直接减少胎儿供氧，导致急性窘迫或胎死宫内；子痫的子宫胎盘灌注不足则引起慢性缺氧、生长受限。合并情况下早产率极高，新生儿需重症监护支持。胎儿风险临床表现与快速识别2.全身性强直-阵挛性抽搐：表现为突发意识丧失、牙关紧闭、面部青紫、四肢剧烈抽动，持续1-2分钟，可反复发作。发作后可能进入昏迷状态，需与癫痫发作鉴别。重度高血压：收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg，常伴随持续性剧烈头痛（前额或枕部）、视物模糊等颅内压增高症状，提示脑血管痉挛风险。多器官功能障碍：包括右上腹疼痛（肝包膜肿胀）、少尿（<400ml/24小时）、蛋白尿（≥2g/24小时）及血小板减少，反映肝肾功能损伤。子痫典型症状（抽搐/高血压）突发性剧烈腹痛疼痛多位于子宫底部，呈持续性并逐渐加重，可能伴腰背部放射痛。腹部触诊子宫呈板状硬，压痛明显且宫缩间歇期不缓解。阴道流血出血量可从少量暗红色到大量鲜红色，与剥离程度不一定相关。隐性出血时可见子宫底高度随血肿形成而上升，需警惕休克风险。胎心异常电子胎心监护显示晚期减速、变异减速或正弦波形，严重者胎心消失，提示胎儿窘迫，需紧急评估分娩指征。凝血功能障碍皮肤瘀斑、穿刺点渗血等表现，实验室检查可见纤维蛋白原降低、D-二聚体升高，可能进展为弥散性血管内凝血（DIC）。胎盘早剥特征（腹痛/阴道流血）核心诊断三联征：血压≥160/110mmHg、蛋白尿≥2g/24h、血小板<100×10⁹/L是重度子痫前期的关键诊断标准。危急症状识别：头痛/视觉障碍提示脑水肿风险，上腹痛伴肝酶升高可能预示肝包膜下出血。实验室预警体系：血小板减少和肝肾功能异常反映微血管病性溶血及多器官损伤进程。胎儿风险监测：生长受限和羊水过少直接反映胎盘灌注不足的严重程度。鉴别诊断要点：需与TTP/HUS等血栓性微血管病鉴别，HELLP综合征需额外关注溶血指标。紧急处理原则：硫酸镁防抽搐、拉贝洛尔降压、34周前促胎肺成熟，多学科团队协作至关重要。临床表现关键指标危险程度血压异常≥160/110mmHg高危蛋白尿≥2g/24h或(+++)高危神经系统症状头痛/视觉障碍紧急上腹痛+肝酶升高ALT/AST异常危急血小板减少<100×10⁹/L危急胎儿生长受限超声评估异常高危病情危重预警指标急救处理核心流程3.立即启动产科急症红色预警，由产科主任担任总指挥，同步呼叫麻醉科、新生儿科、输血科、重症医学科等专家5分钟内到达抢救现场。团队成员需明确分工，产科医生负责决策终止妊娠方案，麻醉科负责气道管理和血压控制，检验科优先处理凝血功能检测。快速响应机制使用SBAR（现状-背景-评估-建议）模式进行病情交接，重点传递血压值、胎心监护图形、出血量及凝血功能异常指标。抢救过程中设立专人记录时间节点和医嘱执行情况，确保信息同步无遗漏。标准化沟通流程启动多学科团队协作硫酸镁负荷疗法：首剂4-6g硫酸镁稀释后静脉推注（15-20分钟），继以1-2g/h维持泵入。用药期间需配备10%葡萄糖酸钙注射液备用，每2小时监测膝反射、呼吸频率和尿量，防止镁中毒。降压策略优化：持续静脉泵注拉贝洛尔或尼卡地平，目标血压控制在140-150/90-100mmHg。避免血压骤降影响胎盘灌注，同时进行有创动脉压监测，实时调整给药速度。脑保护措施：抽搐发作时立即放置口咽通气管，头偏向一侧防止误吸。持续脑电图监测排除非惊厥性癫痫持续状态，必要时请神经科会诊评估脑水肿程度。子痫抽搐紧急控制对于出现胎儿窘迫、母体休克或凝血功能障碍的重度早剥，需在30分钟内完成手术。采用子宫下段横切口减少出血，胎盘娩出后立即宫体注射缩宫素+卡前列素氨丁三醇，并行子宫按摩。Ⅲ级早剥紧急剖宫产胎心正常且剥离面积<30%者可尝试阴道分娩，但需持续胎心监护并备急诊手术预案。建立两条大静脉通路，提前备血4-6单位，每30分钟评估宫缩强度和阴道出血变化。Ⅰ-Ⅱ级早剥个体化决策胎盘早剥分级处理母体循环功能支持采用3:1晶体液与血液制品输注比例，维持CVP8-12cmH2O。血红蛋白<70g/L时输注浓缩红细胞，纤维蛋白原<1.5g/L时补充冷沉淀10U，PT/APTT>1.5倍正常值输注新鲜冰冻血浆。容量复苏策略留置导尿管记录每小时尿量，尿量<30ml/h提示肾灌注不足。动态监测乳酸水平和血气分析，必要时启动CRRT治疗。完善心脏超声评估左心功能，预防急性肺水肿发生。器官功能监测关键护理干预措施4.抽搐安全防护与环境管理将患者安置于单间病房，拉上窗帘减少光线刺激，保持环境安静，避免噪音诱发抽搐。床边移除锐器及硬物，防止发作时碰撞受伤。环境控制抽搐发作时立即协助患者取侧卧位，解开衣领保持呼吸道通畅。使用压舌板或缠纱布的开口器防止舌咬伤，不可强行约束抽搐肢体以免造成骨折。体位保护备好吸痰装置于床旁，及时清除口腔分泌物防止误吸。记录抽搐持续时间、发作频率及伴随症状，为治疗调整提供依据。分泌物管理首剂负荷量4-6g硫酸镁溶于100ml液体中缓慢静推（15-20分钟），维持剂量1-2g/h持续泵入，24小时总量不超过30g。用药前必须检查膝反射存在且呼吸>16次/分。每小时记录尿量（应>25ml/h），每4小时检查膝反射。出现呼吸抑制、膝反射消失或尿量减少时立即停药，并准备10%葡萄糖酸钙注射液拮抗。维持血镁浓度在1.8-3.0mmol/L治疗窗，超过3.5mmol/L可出现中毒症状。联合降压药时需警惕血压骤降导致胎盘灌注不足。给药方案毒性监测血药浓度硫酸镁用药监护要点母体监测每15-30分钟测量血压、脉搏、血氧饱和度，持续心电监护。观察有无头痛、视物模糊、右上腹痛等子痫前期加重征象。严格记录24小时出入量，评估水肿程度。胎儿监护持续电子胎心监护，关注胎心率基线变异及有无晚期减速。每日进行无应激试验（NST），胎动计数每8小时评估1次，异常时立即汇报医生。出血评估每小时计量阴道出血量及性状，监测宫底高度变化。发现子宫板状硬、持续性腹痛或血红蛋白进行性下降时，提示胎盘剥离面扩大需紧急处理。母婴生命体征动态监测快速评估完善血常规、凝血功能、肝肾功能等急诊检验，备血4-6单位。超声评估胎盘剥离面积及胎儿状况，确定手术指征及麻醉方式。团队协作通知产科、麻醉科、新生儿科组成抢救团队。准备气管插管设备及硫酸镁拮抗剂，预防术中子痫发作或大出血。知情沟通向家属说明病情危重性及手术必要性，签署知情同意书。对意识清醒患者简要解释操作流程，减轻焦虑情绪。终止妊娠的术前准备并发症防治重点5.分阶段治疗高凝阶段使用肝素抗凝；低凝期补充凝血因子（输新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板）；纤溶亢进期应用氨甲环酸等抗纤溶药物，同时维持血流动力学稳定。实验室监测密切监测血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原水平及D-二聚体等指标，若出现血小板进行性下降、纤维蛋白原减少或3P试验阳性，需高度警惕DIC发生。病因控制迅速终止妊娠是根本措施，清除胎盘剥离面坏死组织，必要时行子宫切除术以阻断促凝物质释放。DIC的早期识别与管理容量管理精确记录出入量，维持有效循环血量，避免肾前性缺血。休克纠正后，若尿量仍＜17ml/h，需静脉推注呋塞米20-40mg，必要时重复给药。血压调控使用拉贝洛尔或尼卡地平控制血压在安全范围（140-150/90-100mmHg），避免肾脏灌注不足。合并心衰时慎用利尿剂，优先选择扩血管药物。肾毒性药物规避禁用非甾体抗炎药及肾毒性抗生素，必要时根据肌酐清除率调整药物剂量，监测血肌酐及尿素氮变化。急性肾功能衰竭预防输入标题手术干预时机宫缩剂联合应用胎儿娩出后立即静脉滴注缩宫素，联合卡前列素氨丁三醇宫体注射，必要时持续输注前列腺素类药物增强宫缩。组建产科、麻醉科、输血科团队，实时监测生命体征、出血量及实验室指标，实施损伤控制性复苏（限制性液体复苏+目标导向输血）。出血伴DIC时，在抗凝基础上补充纤维蛋白原（4-6g/次）及凝血酶原复合物，输注红细胞悬液维持HCT≥30%。若保守治疗无效，需果断行子宫动脉结扎、B-Lynch缝合或子宫切除术，尤其合并子宫胎盘卒中时。多学科协作凝血功能支持产后出血防控策略康复与健康管理6.产后血压监测规范预防迟发型子痫的关键措施：产后72小时内是子痫发作的高危期，需持续动态监测血压波动，每2-4小时测量一次，重点关注夜间血压峰值，避免脑血管意外等严重并发症。个体化降压方案调整：根据血压分级（如≥150/100mmHg）选择静脉降压药物（如乌拉地尔注射液）过渡至口服降压药（如甲基多巴片），同时监测药物不良反应（如低钾血症、心动过缓）。多参数联合监测：除血压外，需同步记录尿量（≥400mL/24h）、心率及血氧饱和度，综合评估循环负荷及器官灌注情况。心理支持与创伤干预采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）筛查抑郁风险，评分≥10分者需心理科会诊，哺乳期可选用舍曲林等安全性高的抗抑郁药物。专业化心理评估通过认知行为疗法（CBT）帮助患者处理分娩创伤记忆，家属参与支持小组学习情绪安抚技巧，减少自责与恐惧情绪。创伤后心理重建对于因治疗分离的新生儿，提供视频连线或渐进式接触指导，缓解母亲分离焦虑，强化亲子情感纽带。母婴联结促进器官功能恢复评估产后3个月内完成心脏超声（评估左心室功能）、眼底检查（观察视网膜血管病变）及24小时尿蛋白定量（目标值<0.3g/24h），动态追踪肝肾功能