2025年《国际妇产科联盟指南：肝病与妊娠》摘译课件

《2025年国际妇产科联盟指南：肝病与妊娠》摘译妊娠期肝病诊疗权威指南目录第一章第二章第三章指南引言妊娠期肝病分类诊断标准与方法目录第四章第五章第六章管理策略与治疗多学科协作流程临床结局与风险评估指南引言1.背景与目标人群全球妊娠合并肝病的发病率呈上升趋势，涉及病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症等20余种疾病，直接影响母婴死亡率。流行病学数据本指南针对孕前已确诊肝病患者、妊娠期新发肝病患者及高危人群（如乙肝病毒携带者），提供全程管理方案。适用人群通过循证医学证据规范肝病筛查、监测及干预流程，降低早产、胎儿窘迫等不良妊娠结局风险。核心目标基于高质量随机对照试验或荟萃分析，如ICP患者使用熊去氧胆酸（UDCA）降低死胎风险的建议。A级推荐B级推荐C级推荐实践声明来自队列研究或有限随机试验的证据，例如AFLP确诊后立即终止妊娠的紧急处理策略。依赖专家共识或小型观察性研究，包括妊娠合并慢性肝病的个体化产前咨询方案。针对缺乏直接证据但临床急需的领域，如多学科团队协作流程的标准化构建。核心推荐等级说明慢性肝病妊娠趋势育龄女性中代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）、自身免疫性肝炎等慢性肝病患病率显著上升。妊娠特发性肝病占比约占所有妊娠女性的3%-5%，其中ICP、AFLP和HELLP综合征为最常见类型。区域差异特征高收入国家以妊娠合并慢性肝病为主，而低收入地区妊娠特发性肝病并发症导致的母婴死亡率更高。妊娠期肝病流行病学妊娠期肝病分类2.妊娠特发性肝病子痫前期及HELLP综合征：妊娠特发性肝病中最常见的类型之一，表现为高血压、蛋白尿及多器官功能障碍，HELLP综合征则伴随溶血、肝酶升高和血小板减少，需密切监测并及时干预。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：以瘙痒（尤其是手掌和足底）及血清胆汁酸升高为特征，可增加死胎、早产等风险，胆汁酸水平超过100mmol/L时风险显著升高。妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：罕见但危重，表现为乏力、恶心、黄疸及凝血障碍，需立即终止妊娠并多学科支持治疗，产后48-72小时病情多改善。病毒性肝炎包括乙型、丙型肝炎等，妊娠可能加剧病情，需监测肝功能及病毒载量，部分抗病毒药物孕期可用。肝硬化与门静脉高压妊娠可能增加静脉曲张破裂风险，需评估食管胃底静脉曲张程度，必要时内镜干预。代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）与肥胖、胰岛素抵抗相关，孕期需控制体重及代谢指标，避免病情进展。自身免疫性肝炎妊娠期可能复发或加重，需调整免疫抑制剂剂量（如泼尼松、硫唑嘌呤），同时监测胎儿安全性。妊娠合并急慢性肝病激素关联性差异：胆汁淤积症与雌激素水平直接相关，急性脂肪肝则受胎盘激素影响代谢，体现妊娠肝病的多机制致病特点。时间窗口特征：剧吐肝损伤集中于孕早期，HELLP综合征多发于孕晚期/产后，提示不同妊娠阶段肝脏负荷变化。治疗紧迫梯度：急性脂肪肝需立即终止妊娠，病毒性肝炎可药物控制，反映疾病危急程度的临床决策差异。胎儿风险谱系：胆汁淤积症易致早产，HELLP综合征引发胎盘早剥，病毒性肝炎存在垂直传播风险，需差异化产前监护。诊断复杂性：呕吐症状可出现在剧吐、脂肪肝等多种肝病中，需结合肝功能指标与影像学进行鉴别诊断。妊娠期肝病类型主要症状高发时期治疗方法母婴风险妊娠期肝内胆汁淤积症皮肤瘙痒、黄疸中晚期熊去氧胆酸、提前分娩早产、胎儿窘迫妊娠期急性脂肪肝恶心呕吐、凝血障碍晚期（32-38周）立即终止妊娠、血浆置换肝衰竭、母婴死亡HELLP综合征上腹痛、溶血晚期/产后降压治疗、紧急分娩胎盘早剥、多器官衰竭病毒性肝炎合并妊娠乏力、厌油全孕期抗病毒药物（如替诺福韦）垂直传播、重型肝炎妊娠剧吐相关肝损伤频繁呕吐、脱水早期（6-12周）补液、电解质平衡营养不良、肝功能异常常见疾病类型举例诊断标准与方法3.要点三血清总胆汁酸（TBA）升高：妊娠期特异性指标，空腹或随机TBA≥10μmol/L为临界值，≥40μmol/L提示重度ICP。要点一要点二皮肤瘙痒伴肝功能异常：排除其他皮肤病后，妊娠中晚期出现无皮疹的瘙痒，且丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）轻度至中度升高。产后症状缓解：瘙痒及肝功能异常通常在分娩后2-4周内自行消退，此为ICP的重要鉴别特征。要点三ICP诊断标准妊娠期肝病的常见危险因素：包括既往肝病史、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、肥胖、糖尿病等代谢性疾病，以及病毒感染（如乙肝、丙肝）等。筛查时机与频率：建议在孕早期进行基线肝功能检查，高危孕妇需在孕中晚期增加筛查频率，并结合临床症状动态监测。筛查工具与指标：采用血清学检测（如ALT、AST、胆红素）、凝血功能检查及影像学评估（如超声），必要时进行肝活检以明确病因。危险因素与筛查实验室检查安全性评估优先选择对胎儿无影响的检测项目，如ALT、AST、总胆红素等，避免放射性或侵入性检查。肝功能指标监测妊娠期肝病患者需定期检测PT、APTT及纤维蛋白原，以评估出血风险，确保母婴安全。凝血功能评估采用ELISA或PCR技术检测HBV、HCV等病毒标志物，确保检测方法敏感性和特异性，同时避免重复抽血。病毒性肝炎筛查管理策略与治疗4.肝功能定期评估每4-6周检测血清ALT、AST、胆红素及凝血功能，妊娠晚期加密至每2-3周，动态评估肝脏负担及疾病进展风险。胎儿生长监测通过超声每4周评估胎儿生长发育（如BPD、AC、FL）及羊水量，合并门脉高压时需额外监测脐动脉血流及胎盘功能。病毒载量追踪针对乙肝或丙肝孕妇，每12周定量检测病毒DNA/RNA水平，结合肝纤维化扫描（如FibroScan）调整抗病毒治疗时机。孕期监测方案选择对胎儿影响最小的药物，避免使用已知致畸或影响胎儿发育的药物，如利巴韦林和某些免疫抑制剂。安全性优先根据孕妇肝功能分级、妊娠阶段及肝病类型调整药物剂量，确保疗效与安全性平衡。个体化治疗由产科、肝病科及药学专家共同制定方案，定期监测肝功能及胎儿发育情况。多学科协作010203药物治疗原则妊娠前或妊娠早期需全面评估肝功能、病毒载量及并发症风险，采用多学科协作模式制定个体化干预方案。早期风险评估与分层动态监测肝功能指标抗病毒治疗时机选择每4-6周检测ALT、AST、胆红素及凝血功能，对慢性肝病患者增加腹部超声和弹性成像检查频次。HBV感染孕妇在妊娠24-28周启动抗病毒治疗（如替诺福韦），需同时监测肾功能和病毒学突破情况。产前规范化处理多学科协作流程5.产科医师负责妊娠期监测与管理，评估胎儿发育情况及分娩时机选择，主导高风险妊娠的围产期决策。肝病专科医师提供肝脏疾病诊断与治疗方案，监测肝功能变化，指导药物调整以避免肝毒性。新生儿科医师参与产前会诊，制定新生儿监护计划，处理可能的早产、低体重或肝病相关并发症。团队组成与角色风险评估与分层由产科、肝病科及麻醉科联合评估妊娠合并肝病的严重程度，制定个体化监测方案和干预时机。动态监测与数据共享建立多学科共享电子病历系统，实时同步肝功能、胎儿发育及凝血功能等关键指标数据。应急响应机制明确急性脂肪肝、HELLP综合征等急症的转诊路径，确保24小时内可启动MDT（多学科团队）会诊及处理流程。010203协作管理要点围产期特殊处理由产科、肝病科及新生儿科联合制定个体化监测方案，重点关注肝功能动态变化及胎儿宫内发育情况。高危妊娠监测依据肝功能分级及并发症风险，综合评估后确定最佳分娩时机，优先考虑阴道分娩，但严重肝病或凝血功能障碍者需剖宫产。分娩时机与方式选择产后48小时内加强肝功能监测，预防肝性脑病及出血，必要时转入重症监护病房（ICU）进行专科治疗。产后肝功能维护临床结局与风险评估6.不良母婴结局分析妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：显著增加早产（＜37周）风险（OR3.5），胎儿窘迫发生率高达20%-30%，需密切监测胆汁酸水平及胎心变化。病毒性肝炎（HBV/HCV）：HBV母婴垂直传播率未干预时可达90%，抗病毒治疗可降至5%以下；HCV感染孕妇的胎儿低出生体重风险增加1.8倍。肝硬化合并妊娠：母体死亡率升高至10%-15%，常见并发症包括食管静脉曲张破裂出血（发生率18%）和肝性脑病（发生率7%）。MELD评分系统用于评估肝硬化孕妇的肝功能储备和预后，结合血清胆红素、INR和肌酐指标，预测围产期并发症风险。针对妊娠合并原发性胆汁性胆管炎患者，通过钠、胆红素、INR和肌酐计算，评估肝移植紧迫性和母婴结局。专为妊娠期急性脂肪肝设计，综合血小板计数、转氨酶水平及肾功能参数，预测子痫前期和多器官衰竭风险。UKELD评分PIERS模型风险预测工具肝功能定期监测产后6周、3个月、6个月进行血清ALT/AST、胆红素及凝血功能检