人工流产术病历记录知情同意书

人工流产术病历记录知情同意书姓名：__________性别：____年龄：____婚姻：____孕次：____产次：____末次月经：____年__月__日孕周：____+__门诊号：__________住院号：__________联系电话：__________家庭住址：________________________________________一、术前诊断1.早期宫内妊娠（孕__周__天）2.要求终止妊娠3.无继续妊娠意愿4.术前检查未见绝对禁忌证二、拟行手术方式负压吸引人工流产术（宫腔操作，孕10周内首选）三、手术目的通过机械吸引清除宫腔内妊娠组织，终止本次妊娠，避免继续妊娠及分娩过程。四、手术步骤简要1.术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈2.探针测量宫腔深度与方向3.扩张宫颈至适宜号数4.连接负压吸引装置，按顺序吸宫一周，确认绒毛及胚胎组织完整吸出5.再次探腔，确认宫腔深度较前缩小，出血减少6.检查吸出物，核实与孕周相符，必要时送病理7.术毕观察30分钟，生命体征平稳后返回病房五、术前已完成的必要检查1.血常规：Hb___g/L，WBC___×10⁹/L，PLT___×10⁹/L2.凝血功能：PT___s，APTT___s，Fib___g/L3.血型：ABO___Rh___4.肝肾功能：ALT___U/L，Cr___μmol/L5.空腹血糖：___mmol/L6.阴道分泌物常规：清洁度__度，霉菌___，滴虫___，BV___7.心电图：窦性心律，ST-T未见异常8.超声：宫内单活胎，孕囊平均直径___mm，顶臀长___mm，胎心搏动可见，胎盘未形成，双侧附件区未见包块及积液六、麻醉方式静脉复合麻醉（丙泊酚+芬太尼+咪达唑仑），由麻醉科医师全程监护，气道通畅，备喉罩及气管插管器械。七、术中术后可能出现的风险与并发症（一）术中即刻风险1.子宫穿孔：发生率0.1%–1%，与子宫位置、瘢痕子宫、哺乳期子宫软、操作者经验相关。若穿孔小、无活动出血可保守观察；若穿孔大、合并肠管或网膜嵌顿、出血多，需立即腹腔镜或开腹探查修补，必要时输血。2.出血：超过200ml定义为术中大出血，发生率0.5%–2%，与孕周大、子宫收缩乏力、子宫畸形、胎盘位置低、凝血障碍有关。处理：加强宫缩剂、宫颈注射缩宫素、宫腔填塞、球囊压迫、必要时子宫动脉栓塞或切除。3.人工流产综合征：因扩张宫颈及吸宫刺激迷走神经，表现为心动过缓、血压下降、面色苍白、出汗、呕吐，发生率1%–5%。处理：暂停操作、阿托品0.5mg静推、吸氧、补液。4.麻醉意外：呼吸抑制、呕吐误吸、药物过敏、恶性高热，发生率虽低但可危及生命，已备抢救药品及气管插管设备。（二）术后近期并发症（24小时–4周）1.不全流产：吸宫不全致绒毛残留，发生率0.5%–3%，表现为术后持续阴道流血、腹痛、血HCG下降缓慢、超声宫腔内异常回声。处理：复查血HCG、超声，必要时二次清宫或药物促排。2.感染：子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎，发生率1%–2%，与术前生殖道炎症未控制、术中无菌操作不严、术后过早同房、盆浴有关。表现：发热、下腹痛、分泌物异味、白细胞升高。处理：抗生素静脉用药、细菌培养、必要时影像评估脓肿。3.宫腔积血：宫颈内口粘连致经血或残血不能排出，表现为术后数小时至数日突发下腹痛、阴道流血少但超声宫腔分离。处理：扩张宫颈、引流、缩宫素、抗生素。4.月经异常：术后首次月经可提前或延后，经量可增多或减少，一般2–3周期后恢复。若持续异常需查内分泌及宫腔镜。（三）术后远期并发症（1月–数年）1.宫腔粘连（Asherman综合征）：发生率与孕周大、感染、多次宫腔操作、个体体质相关，重度粘连可致闭经、周期性腹痛、继发不孕。处理：宫腔镜冷刀分离、雌激素周期疗法、球囊支架、防粘连凝胶，术后3月复查二次宫腔镜。2.宫颈管粘连：经血潴留、痛经、不孕，需扩张或宫腔镜切开。3.继发不孕：病因复杂，包括粘连、内膜损伤、感染后输卵管阻塞、免疫因素、内分泌紊乱。4.再次妊娠并发症：胎盘植入、前置胎盘、早产、宫颈机能不全，与多次宫腔操作、内膜损伤有关。5.心理影响：部分患者出现内疚、焦虑、抑郁、睡眠障碍，必要时心理科干预。八、替代方案及拒绝后果1.药物流产：适用于孕≤49天（部分指南≤63天），完全流产率约90%，失败或不全者仍需清宫；阴道流血时间长（平均14天），贫血、感染几率略高；肝肾功能异常、哮喘、长期激素依赖、带环妊娠、异位妊娠可疑者禁用。2.继续妊娠：需承担妊娠分娩全过程风险，包括妊娠期高血压、糖尿病、胎盘早剥、产后出血、剖宫产切口瘢痕妊娠、胎儿畸形、早产、产褥感染等；若因社会因素无法继续妊娠，分娩后仍可能面临抚养、经济、心理多重压力。3.拒绝任何干预：胚胎继续发育，子宫随孕周增大，后续终止方式需改用钳刮术或中期引产，创伤及并发症风险显著增加。九、术后注意事项1.术后观察2小时，监测血压、脉搏、阴道流血量，若出血多于月经量或腹痛剧烈立即告知医护人员。2.术后1月内禁盆浴、游泳、同房，保持外阴清洁，勤换内裤及护垫。3.术后休息2周，避免重体力劳动及久站久坐，适度活动促进宫腔积血排出。4.饮食宜高蛋白、高铁、高维生素，忌辛辣、生冷、酒精。5.术后阴道流血一般7–10天干净，若超过14天或量多伴血块、发热、腹痛，需返院复查。6.术后7–10天常规返院复查超声及血HCG，评估宫腔恢复情况；若出现组织残留及时处理。7.术后首次月经干净3天内返院复查，必要时行宫颈细胞学及HPV筛查。8.术后立即落实可靠避孕：复方短效口服避孕药可于术后当日开始服用，避孕同时促进内膜修复；宫内节育器可于术后即时放置，但需排除感染及出血多；避孕套需每次全程使用；皮下植入、长效针剂、绝育术等可择期选择。9.术后1月内避免长途旅行、高原飞行、潜水等气压变化大的活动。10.若计划再次妊娠，建议间隔至少6个月，孕前3月补充叶酸，评估内膜厚度及排卵功能，必要时宫腔镜评估。十、术中术后用药方案1.术中：缩宫素10U加入500ml乳酸林格液静滴；宫颈旁注射0.9%氯化钠10ml+缩宫素5U减少出血。2.术后：(1)头孢呋辛1.5g静滴q12h×48h，后改口服头孢地尼0.1gtid×5天；(2)益母草胶囊0.8gtid×7天促子宫复旧；(3)雌二醇片2mgqd×21天，后10天加用地屈孕酮10mgbid，人工周期修复内膜；(4)铁剂+维C纠正潜在贫血；(5)必要时布洛芬0.3g口服止痛。十一、输血及抢救准备术前已备血O型Rh阳性红细胞2U、新鲜冰冻血浆200ml，术中出血≥400ml或Hb下降≥20g/L即启动输血流程；已开通绿色通道，麻醉科、妇科、ICU、介入科24小时待命。十二、隐私保护承诺医护人员对就诊者个人信息、病情资料、手术记录严格保密，除医疗质量监管、法律要求外，不向第三方透露；病历封存，未经授权任何人不得查阅复印。十三、费用说明本次手术费、麻醉费、材料费、药品费、床位费、护理费、化验及影像检查费、输血费、病理费、术后复查费均按省物价标准收取，预估总额人民币________元；医保可报销部分按当地政策实时结算，自费部分于术前一次性缴清；若术中出现并发症需追加手术、介入、输血、ICU监护，费用另行计收。十四、患者知情声明本人已详细阅读上述全部条款，医生已用通俗语言向我解释手术方式、替代方案、风险、并发症、术后注意事项及费用，我已充分理解并仍有疑问处已得到满意答复。我知晓医学的局限性，任何操作均存在不可预知的风险，我愿意承担因个体差异或意外情况带来的后果。我确认本次终止妊娠的决定系本人（及配偶/伴侣）自愿作出，未受任何胁迫、诱导、商业利益驱动。我同意贵院按医疗规范实施负压吸引人工流产术，并在必要时根据术中具体情况调整手术方式或实施抢救措施。我授权手术医师及麻醉医师在紧急情况下为保障生命安全而施行必要的附加操作、使用血液制品、邀请其他专科会诊或实施二次手术。我理解术后需严格随访，若因个人原因未按时复查导致延误诊治，责任自负。我已知晓并同意医院按国家规定对病历资料进行信息化管理，允许匿名数据用于医学统计、教学、科研，但不得公开我的身份。十五、签字栏患者签名：____________日期：____年__月__日时分配偶/家属签名：_____