2026年上半年医院医保报销管理工作总结

2026年上半年医院医保报销管理工作总结2026年上半年，我院医保报销管理工作在上级主管部门的指导和医院领导的正确领导下，紧紧围绕医保政策和医院的发展目标，认真履行医保管理职责，不断完善管理制度，优化报销流程，提高服务质量，确保了医保报销工作的顺利开展，为参保患者提供了优质、高效、便捷的医保服务。现将我院2026年上半年医保报销管理工作情况总结如下：一、工作开展（一）加强组织领导，完善管理体系为确保医保报销管理工作的有效开展，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理工作领导小组，明确了各成员的职责分工，形成了院长亲自抓、分管副院长具体抓、各科室协同配合的工作格局。同时，医院还设立了医保办公室，配备了专业的医保管理人员，具体负责医保政策的宣传、解读和执行，医保费用的审核、结算和报销等工作。此外，医院还建立了医保管理工作定期会议制度，定期研究解决医保报销管理工作中存在的问题，确保了医保报销管理工作的顺利进行。（二）强化政策宣传，提高参保意识为使广大参保患者充分了解医保政策，提高参保意识，我院采取了多种形式开展医保政策宣传工作。一是在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置了医保政策宣传栏，定期更新医保政策信息，向参保患者宣传医保报销范围、报销比例、报销流程等相关政策。二是通过医院官方网站、微信公众号等新媒体平台，及时发布医保政策动态和报销指南，方便参保患者随时随地查询医保政策信息。三是组织医护人员开展医保政策培训，使医护人员熟练掌握医保政策，能够准确向参保患者宣传医保政策，解答参保患者的疑问。四是在临床诊疗过程中，医护人员积极向参保患者宣传医保政策，引导参保患者合理就医、合理用药，提高参保患者的医保待遇水平。（三）严格审核把关，规范报销流程为确保医保基金的安全合理使用，我院严格按照医保政策和相关规定，对医保报销费用进行审核把关。一是加强对医保定点医疗机构服务协议的管理，与各医保定点科室签订了《医保定点医疗机构服务协议》，明确了双方的权利和义务，规范了医保服务行为。二是建立了医保费用审核制度，成立了医保费用审核小组，对参保患者的医保报销费用进行严格审核。审核小组定期对医保报销费用进行抽查，发现问题及时整改，确保了医保报销费用的真实性、合理性和合规性。三是优化医保报销流程，缩短报销周期。参保患者在出院时，只需在医院医保结算窗口办理结算手续，医保报销费用直接由医院垫付，患者只需支付个人自付部分，大大缩短了参保患者的报销周期，提高了参保患者的满意度。（四）加强信息化建设，提高管理效率为提高医保报销管理工作的效率和准确性，我院加强了医保信息化建设。一是完善了医院信息系统（HIS）与医保信息系统的对接，实现了医保费用的实时上传和结算。参保患者在医院就诊时，医生可以通过医院信息系统查询参保患者的医保信息，开具医保范围内的药品和诊疗项目，医保费用直接在医院信息系统中进行结算，减少了参保患者的跑腿次数，提高了医保报销的效率。二是建立了医保费用预警系统，对医保费用的使用情况进行实时监控和预警。通过对医保费用的分析和监测，及时发现医保费用异常增长的情况，并采取相应的措施进行干预，确保了医保基金的安全合理使用。三是推进电子病历系统的应用，实现了病历的电子化管理和共享。医护人员可以通过电子病历系统查询参保患者的病历信息，为临床诊疗提供参考，同时也为医保审核提供了依据，提高了医保审核的准确性和效率。（五）加强监督检查，确保政策落实为确保医保政策的贯彻落实，我院加强了对医保报销管理工作的监督检查。一是定期对医保定点科室的医保服务行为进行检查，重点检查医保政策执行情况、医保费用使用情况、医疗服务质量等方面的问题。对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。二是加强对医保报销费用的审计，定期对医保报销费用进行专项审计，确保医保报销费用的真实性、合理性和合规性。对审计中发现的问题，严肃追究相关人员的责任。三是建立了医保投诉举报制度，公开投诉举报电话和邮箱，接受参保患者和社会各界的监督。对参保患者的投诉举报，及时进行调查处理，并将处理结果反馈给参保患者，做到事事有回音、件件有着落。二、取得的成效（一）医保政策知晓率明显提高通过多种形式的医保政策宣传工作，参保患者对医保政策的知晓率明显提高。据统计，2026年上半年，我院门诊患者对医保政策的知晓率达到了90%以上，住院患者对医保政策的知晓率达到了95%以上。参保患者对医保政策的更加了解，为医保报销管理工作的顺利开展奠定了基础。（二）医保报销流程更加便捷通过优化医保报销流程，参保患者在出院时只需在医院医保结算窗口办理结算手续，医保报销费用直接由医院垫付，患者只需支付个人自付部分，大大缩短了参保患者的报销周期，提高了参保患者的满意度。据统计，2026年上半年，我院医保报销平均周期由原来的15个工作日缩短至5个工作日以内，参保患者对医保报销服务的满意度达到了98%以上。（三）医保基金使用更加安全合理通过严格审核把关和加强监督检查，我院医保报销费用的真实性、合理性和合规性得到了有效保障，医保基金的使用更加安全合理。据统计，2026年上半年，我院医保报销费用审核通过率达到了99%以上，医保基金违规使用率较去年同期下降了50%以上，有效防范了医保基金的风险。（四）医保服务质量显著提升通过加强医保信息化建设和提高医护人员的医保服务意识，我院医保服务质量显著提升。参保患者在医院就诊时，能够享受到更加便捷、高效、优质的医保服务。据统计，2026年上半年，我院医保服务投诉率较去年同期下降了60%以上，参保患者对医保服务的满意度达到了95%以上。三、存在的问题（一）医保政策宣传还需进一步加强虽然我院采取了多种形式开展医保政策宣传工作，但仍有部分参保患者对医保政策了解不够深入，特别是一些老年患者和农村患者，对医保政策的知晓率较低。在今后的工作中，我们将进一步加大医保政策宣传力度，创新宣传方式方法，提高医保政策宣传的针对性和实效性。（二）医保审核工作还需进一步规范在医保审核工作中，还存在一些问题，如审核标准不够统一、审核流程不够规范等。在今后的工作中，我们将进一步加强医保审核队伍建设，提高审核人员的业务水平和综合素质，完善医保审核制度和流程，确保医保审核工作的公平、公正、公开。（三）医保信息化建设还需进一步完善虽然我院已经建立了较为完善的医保信息化系统，但在系统的稳定性、功能的完整性等方面还存在一些问题。在今后的工作中，我们将进一步加大医保信息化建设投入，不断完善医保信息化系统的功能，提高医保信息化系统的稳定性和可靠性，为医保报销管理工作提供更加有力的技术支持。（四）医保服务水平还需进一步提高虽然我院医保服务质量有了显著提升，但与参保患者的期望还有一定差距。在今后的工作中，我们将进一步加强医护人员的医保服务意识教育，提高医护人员的医保服务水平，优化医保服务流程，为参保患者提供更加便捷、高效、优质的医保服务。四、改进措施（一）加大医保政策宣传力度1.丰富宣传形式：除了现有的宣传栏、网站、微信公众号等宣传方式外，还将制作医保政策宣传视频、宣传手册等资料，发放到参保患者手中，方便参保患者随时学习。同时，组织医护人员深入社区、农村开展医保政策宣传活动，面对面为参保患者宣传医保政策，解答参保患者的疑问。2.加强针对性宣传：针对老年患者和农村患者等对医保政策知晓率较低的人群，制定专门的宣传方案，采用通俗易懂的语言和方式进行宣传。如在社区、农村设立医保政策咨询点，定期为老年患者和农村患者提供医保政策咨询服务；为老年患者和农村患者举办医保政策专题讲座，提高他们对医保政策的了解程度。（二）规范医保审核工作1.统一审核标准：组织医保审核人员对医保政策进行深入学习和研究，制定统一的医保审核标准和流程，明确审核人员的职责和权限，确保医保审核工作的公平、公正、公开。2.加强审核培训：定期组织医保审核人员参加业务培训，提高审核人员的业务水平和综合素质。邀请医保部门的专家对医保审核工作进行指导和培训，使审核人员及时掌握医保政策的最新动态和审核要点，提高审核工作的准确性和效率。3.强化审核监督：建立医保审核工作监督机制，对医保审核人员的工作进行定期检查和考核。加强对审核结果的复查和抽查，发现问题及时纠正，确保医保审核工作的质量。（三）完善医保信息化建设1.优化系统功能：根据医保报销管理工作的实际需求，对医保信息化系统的功能进行优化和完善。增加医保费用分析、医保政策提醒、医保报销进度查询等功能，为医保报销管理工作提供更加全面、准确、及时的信息支持。2.提高系统稳定性：加强对医保信息化系统的维护和管理，定期对系统进行安全检查和升级，确保系统的稳定性和可靠性。建立系统故障应急处理机制，及时处理系统故障，保障医保报销管理工作的正常开展。3.推进信息共享：加强与医保部门、医疗机构等相关单位的信息共享和交流，实现医保信息的互联互通。通过信息共享，提高医保报销管理工作的效率和准确性，为参保患者提供更加便捷的医保服务。（四）提高医保服务水平1.加强服务意识教育：定期组织医护人员开展医保服务意识教育活动，提高医护人员对医保服务工作重要性的认识，增强医护人员的服务意识和责任感。2.优化服务流程：进一步优化医保报销服务流程，减少参保患者的排队等待时间。在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保服务引导标识，为参保患者提供更加便捷的服务指引。3.建立服务评价机制：建立医保服务评价机制，定期对医保服务质量进行评估和考核。通过问卷调查、电话回访等方式，广泛征求参保患者的意见和建议，及时发现医保服务工作中存在的问题，并采取相应的措施进行改进。五、下半年工作计划（一）持续加强医保政策宣传1.制定下半年医保政策宣传工作计划，明确宣传目标、宣传内容、宣传方式和宣传时间节点。2.继续通过宣传栏、网站、微信公众号、宣传视频、宣传手册等多种形式开展医保政策宣传工作，扩大医保政策宣传的覆盖面。3.组织开展“医保政策宣传进社区、进农村、进企业”活动，每季度至少开展一次宣传活动，为参保群众提供面对面的医保政策咨询服务。（二）进一步规范医保审核工作1.修订完善医保审核管理制度和流程，明确审核标准和审核要点，确保医保审核工作有章可循。2.加强医保审核人员的业务培训和考核，定期组织审核人员参加医保政策和审核技能培训，提高审核人员的业务水平和综合素质。3.建立医保审核质量控制机制，对审核工作进行定期检查和评估，及时发现和解决审核工作中存在的问题，提高医保审核工作的质量和效率。（三）加快医保信息化建设步伐1.加大医保信息化建设投入，升级改造医院医保信息系统，提高系统的稳定性和可靠性。2.推进医保电子凭证的推广应用，实现参保患者就医结算“一码通”，方便参保患者就医结算。3.加强与医保部门的信息对接和数据共享，实现医保费用的实时结算和监管，提高医保报销管理工作的信息化水平。（四）不断提高医保服务质量1.加强医护人员的医保服务培训，提高医护人员的医保服务意识和服务水平，为参保患者提供更加优质、高效、便捷的医保服务。2.进一步优化医保报销服务流程，简化报销手续，