乡镇卫生院院感工作制度

PAGE乡镇卫生院院感工作制度一、总则1.目的为加强乡镇卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。3.定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、检验科、药剂科、总务科等科室负责人。其职责是：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，并督促实施。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。其职责是：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。3.科室医院感染管理小组各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长（护士长为副组长），成员包括本科室医生、护士。其职责是：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告。对本科室的医院感染危险因素进行监测、分析和评估，采取有效措施，预防和控制医院感染的发生。督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。对本科室发生的医院感染暴发事件及时报告，并积极配合医院感染管理部门进行调查处理。三、医院感染监测1.监测类型综合性监测：对全院住院患者进行医院感染病例监测，包括医院感染发病率、患病率、漏报率等监测指标的统计分析。目标性监测：对重点科室、重点部位、重点人群等开展目标性监测，如重症监护病房（ICU）、新生儿病房、手术室、产房、血液透析室等。监测内容包括医院感染发病率、危险因素、病原体分布等。2.监测方法病例监测：临床医生按照医院感染诊断标准，及时发现、诊断医院感染病例，并填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。微生物监测：定期对医院环境、医疗器械、消毒灭菌效果、医务人员手等进行微生物采样检测，了解医院感染病原体的分布及耐药情况。环境卫生学监测：对医院重点科室的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测频率和标准按照相关规定执行。3.监测资料收集与分析医院感染管理科负责收集、整理、分析医院感染监测资料，每月对监测数据进行汇总分析，每季度向医院感染管理委员会报告监测结果。对监测发现的异常情况及时进行调查分析，查找原因，采取针对性措施进行干预，并跟踪效果。4.医院感染报告医院感染病例实行三级报告制度。临床医生发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报本科室医院感染管理小组组长；科室医院感染管理小组组长应在接到报告后24小时内报告医院感染管理科；医院感染管理科接到报告后，应及时进行核实、调查，并在规定时间内上报医院感染管理委员会。发生医院感染暴发事件时，科室应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应在1小时内报告分管院长，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。四、消毒隔离1.消毒灭菌原则进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2.消毒灭菌方法根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒灭菌方法。常用的消毒方法包括物理消毒法（如热力消毒、紫外线消毒、微波消毒等）和化学消毒法（如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等）。医疗器械的消毒灭菌应遵循先清洗后消毒灭菌的原则。使用后的医疗器械应及时清洗、消毒或灭菌，防止交叉感染。3.重点科室消毒隔离要求手术室：严格遵守无菌技术操作规程，手术器械、物品等应进行严格的消毒灭菌。手术间应定期进行空气消毒，每月进行环境卫生学监测。产房：产房应严格划分无菌区、清洁区和污染区，产妇分娩后应及时清理产床，更换床单等用品。接生器械等应严格消毒灭菌，产妇所用物品应一人一用一消毒。重症监护病房（ICU）：严格执行探视制度，限制探视人员。进入ICU的人员应更换工作服、鞋套，戴帽子、口罩。病房应定期进行空气消毒和物体表面消毒，医疗器械应专人专用，定期消毒灭菌。新生儿病房：保持室内空气清新，温度、湿度适宜。新生儿使用的奶瓶、奶嘴等应一用一消毒，婴儿沐浴用品应一人一用一消毒。工作人员接触新生儿前后应洗手或手消毒。血液透析室：透析机应定期进行消毒，透析用水应符合卫生标准。透析器、管路等应一次性使用，复用透析器应严格按照操作规程进行消毒复用。4.隔离措施医院应根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离和接触隔离等。对感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者应进行隔离治疗，安置在单人病房或同种病原体感染的患者安置在同一病房。医务人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，正确穿戴防护用品，防止交叉感染。五、无菌技术操作1.无菌技术操作原则环境要清洁，进行无菌操作前半小时须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。取用无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。2.无菌技术操作流程洗手：按照六步洗手法认真清洗双手，必要时进行手消毒。铺无菌盘：选择清洁、干燥、平坦的治疗盘，将无菌治疗巾平铺于治疗盘内，形成无菌区。取用无菌物品：使用无菌钳（镊）从无菌容器或无菌包中夹取无菌物品，无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。无菌溶液的取用：核对无菌溶液瓶签上的药名、剂量、浓度、有效期等，检查瓶盖有无松动，瓶身有无裂缝，溶液有无沉淀、浑浊、变色等。打开瓶盖，消毒瓶塞，倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出所需溶液至无菌容器中，立即塞好瓶塞。戴无菌手套：洗净擦干双手，核对手套号码及有效期，打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折部，右手对准手套五指插入戴好，再以戴好手套的右手插入左手手套反折部，左手顺势戴好手套，将手套的反折边套在工作服衣袖外面。六、医疗废物管理1.医疗废物分类医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。2.医疗废物收集各科室应设置医疗废物专用包装袋、利器盒，并在明显处标有医疗废物警示标识。医疗废物应分类收集，严禁混放。感染性废物、病理性废物、损伤性废物应放入黄色医疗废物包装袋内，药物性废物、化学性废物应分别放入相应的专用容器内。锐器盒应防渗漏、防穿刺，密闭后不得打开。使用后的一次性注射器、输液器等锐器应立即放入锐器盒内。医疗废物收集人员应每天定时到各科室收集医疗废物，收集时应与科室工作人员做好交接，登记医疗废物的种类、数量、重量等信息。3.医疗废物暂存医院应设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。医疗废物暂存处应定期消毒，保持清洁卫生。医疗废物应分类存放，不得露天存放，暂存时间不得超过2天。医疗废物暂存处应有专人负责管理，防止医疗废物丢失、泄漏、扩散等。4.医疗废物转运医疗废物应由具有资质的医疗废物集中处置单位定期转运。转运前，应与处置单位联系，确定转运时间和方式。医疗废物转运时，应填写医疗废物转移联单，注明医疗废物的种类、数量、来源、去向等信息。医疗废物转运车辆应密闭、防渗漏，避免在运输过程中发生泄漏、遗撒等。七、医务人员职业卫生安全防护1.防护用品配备根据不同的工作岗位和工作内容，为医务人员配备相应的防护用品。如口罩、帽子、手套、防护服、护目镜、防护鞋等。2.防护措施医务人员在进行诊疗操作时，应根据操作的风险程度，正确穿戴防护用品。如在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套、口罩、帽子等；在进行手术、侵入性操作等时，应穿防护服、戴护目镜等。医务人员在工作过程中，应注意手卫生，严格按照六步洗手法洗手，必要时进行手消毒。对可能发生职业暴露的医务人员，应进行职业暴露监测和登记，并采取相应的预防措施。如发生职业暴露后，应立即进行局部处理，并及时报告医院感染管理科，医院感染管理科应根据暴露情况，指导医务人员进行后续的预防治疗。3.职业健康管理医院应为医务人员提供必要的职业健康培训，提高医务人员的职业卫生安全意识和自我防护能力。定期组织医务人员进行职业健康体检，建立职业健康档案，及时发现和处理医务人员的职业健康问题。对在职业卫生安全防护工作中表现突出的医务人员，应给予表彰和奖励；对违反职业卫生安全防护规定的医务人员，应给予批评教育和相应的处罚。八、培训与教育1.培训计划医院感染管理科应制定年度医院感染管理培训计划，根据不同岗位和人员的需求，确定培训内容和培训方式。培训计划应包括培训时间、培训地点、培训对象、培训师资、培训内容、培训考核等。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度和技术规范。医院感染预防与控制知识，如消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等。医院感染监测方法与数据分析。医务人员职业卫生安全防护知识。医院感染暴发的应急处置知识。3.培训方式集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家授课，讲解医院感染管理的最新知识和技术。科室培训：各科室根据本科室的实际情况，定期组织科室人员进行培训，培训内容可结合本科室的工作特点和医院感染管理要求进行。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。现场指导：医院感染管理科人员定期深入各科室，对医务人员的医院感染防控工作进行现场指导，及时发现问题并给予纠正。4.培训考核对参加培训的医务人员应进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等多种形式。培训考核成绩应记录在医务人员的个人培训档案中，作为医务人员绩效考核和职称晋升的重要依据。九、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对各科室的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、