乡镇卫生院慢病工作制度

PAGE乡镇卫生院慢病工作制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障居民身体健康，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体医护人员及相关工作人员在慢性病管理工作中的行为规范。（三）工作原则1.以预防为主，防治结合，通过健康教育、健康管理等手段，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率。2.遵循科学、规范、高效的原则，确保慢性病管理工作的质量和效果。3.坚持以人为本，为患者提供优质、便捷、个性化的医疗服务。二、组织管理（一）成立慢病管理工作领导小组1.领导小组由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各科室负责人为成员。2.职责：全面负责乡镇卫生院慢性病管理工作的组织、协调和决策；制定慢性病管理工作计划和目标；监督检查慢性病管理工作的落实情况；协调解决工作中存在的问题。（二）设立慢病管理科室1.慢病管理科室配备专职或兼职的管理人员，负责具体的慢性病管理工作。2.职责：制定慢性病管理实施方案和工作流程；组织开展慢性病筛查、诊断、治疗和随访工作；建立慢性病患者健康档案；开展健康教育和健康促进活动；对慢性病管理工作进行质量控制和效果评估。（三）明确各部门职责1.医疗科室：负责慢性病患者的诊断、治疗和康复指导；按照规范要求书写病历和病程记录；协助慢病管理科室开展患者随访工作。2.护理科室：负责慢性病患者的护理服务；指导患者正确服药和自我保健；参与健康教育和健康促进活动。3.公共卫生科室：负责组织开展慢性病筛查和健康体检；建立慢性病患者健康档案；开展健康教育和健康促进活动；对慢性病管理工作进行数据统计和分析。4.药剂科室：负责慢性病患者的药品供应和管理；指导患者合理用药；参与药物治疗方案的制定和调整。三、慢性病筛查与诊断（一）筛查对象辖区内常住居民，重点是老年人、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中患者等慢性病高危人群。（二）筛查内容1.基本信息采集：包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：包括身高、体重、血压、血糖、血脂、心电图等。3.生活方式调查：包括吸烟、饮酒、饮食结构、运动情况等。（三）诊断标准按照国家相关疾病诊断标准进行诊断，确保诊断结果的准确性。（四）筛查与诊断流程1.宣传动员：通过多种渠道向辖区居民宣传慢性病筛查的意义和重要性，动员居民积极参与。2.组织实施：由公共卫生科室组织，在乡镇卫生院或村卫生室设立筛查点，为居民提供免费的筛查服务。3.信息登记：对筛查出的慢性病患者，及时进行信息登记，建立健康档案。4.诊断评估：由医疗科室对慢性病患者进行进一步的诊断评估，制定个性化的治疗方案。四、慢性病患者健康档案管理（一）建立健康档案1.为辖区内确诊的慢性病患者建立个人健康档案，一人一档，动态管理。2.健康档案内容包括患者基本信息、健康体检记录、慢性病诊断记录、治疗记录、随访记录等。（二）档案更新1.定期对慢性病患者健康档案进行更新，及时记录患者的病情变化、治疗情况和健康状况。2.患者就诊时，医护人员应及时将相关信息录入健康档案，确保档案信息的准确性和完整性。（三）档案保管1.健康档案由慢病管理科室负责保管，妥善保存纸质档案和电子档案。2.严格遵守档案管理制度，确保档案信息的安全和保密。五、慢性病治疗与随访（一）治疗原则1.遵循国家相关疾病诊疗规范，制定个性化的治疗方案。2.坚持药物治疗与非药物治疗相结合，综合管理患者的病情。3.定期评估治疗效果，及时调整治疗方案。（二）随访管理1.随访频率：根据患者病情和治疗需要，确定随访频率。一般高血压患者每3个月随访1次，糖尿病患者每3个月随访1次，冠心病患者每6个月随访1次，脑卒中患者每6个月随访1次。2.随访内容：包括患者症状、体征、血压、血糖、血脂等指标变化情况，药物治疗依从性，生活方式改变情况等。3.随访方式：可采用门诊随访、电话随访、家庭访视等方式进行。（三）转诊服务1.对于病情复杂、超出乡镇卫生院诊疗能力的慢性病患者，及时转诊至上级医疗机构进行治疗。2.做好转诊患者的交接工作，提供必要的转诊资料，确保患者得到连续、有效的治疗。六、健康教育与健康促进（一）健康教育内容1.慢性病防治知识：包括慢性病的病因、症状、诊断、治疗、预防等方面的知识。2.健康生活方式：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的知识。3.自我保健技能：包括正确测量血压、血糖、服药方法、康复锻炼等方面的技能。（二）健康教育形式1.举办健康讲座：定期组织慢性病患者和家属参加健康讲座，邀请专家进行授课。2.发放宣传资料：制作并发放慢性病防治宣传资料，如宣传手册、折页、海报等。3.开展个体化健康教育：针对慢性病患者的具体情况，进行一对一的健康教育指导。4.利用新媒体平台：通过微信公众号、微博等新媒体平台，发布慢性病防治知识和健康信息。（三）健康促进活动1.组织健康体检：定期为辖区居民提供免费的健康体检服务，及时发现慢性病患者。2.开展全民健身活动：组织居民参加各类体育健身活动，提高居民的身体素质。3.倡导健康生活方式：通过宣传引导，倡导居民养成健康的生活方式，减少慢性病的发生。七、质量控制与考核评估（一）质量控制1.制定慢性病管理质量控制标准，明确各项工作的质量要求。2.定期对慢性病管理工作进行质量检查，发现问题及时整改。3.加强对医护人员的培训和考核，提高慢性病管理工作的质量和水平。（二）考核评估1.建立慢性病管理考核评估制度，对慢病管理科室和相关工作人员的工作进行考核评估。2.考核评估内容包括慢性病筛查率、诊断准确率、健康档案管理质量、治疗效果、随访管理情况、健康教育与健康促进工作开展情况等。3.根据考核评估结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行督促整改。八、信息管理（一）信息收集1.慢病管理科室负责收集慢性病患者的基本信息、健康体检信息、诊断信息、治疗信息、随访信息等。2.建立信息收集渠道，确保信息的及时、准确、完整。（二）信息录入与存储1.将收集到的慢性病患者信息及时录入电子健康档案系统，实现信息的电子化管理。2.定期对电子健康档案系统进行维护和更新，确保信息的安全和稳定。（三）信息分析与利用1.对慢性病患者信息进行分析，了解慢性病的发病情况、流行趋势和治疗效果等。2.利用信息分析结果，为慢性病管理工作提供决策依据，制定针对性的防控措施。九、药品管理（一）药品配备根据慢性病患者的治疗需要，合理配备常用药品，确保药品供应。（二）药品采购1.严格按照药品采购管理制度，规范药品采购流程。2.选择合法、正规的药品供应商，确保药品质量。（三）药品储存与保管1.设立专门的药品储存区域，按照药品储存要求进行分类存放。2.定期对药品进行盘点和清查，确保药品数量准确、质量合格。（四）药品使用1.医护人员应按照药品使用规范，合理使用药品，确保患者用药安全。2.严格执行药品处方管理制度，规范处方开具和审核流程。十、设备管理（一）设备配备根据慢性病管理工作需要，配备必要的医疗设备，如血压计、血糖仪、心电图机等。（二）设备维护与保养1.建立设备维护保养制度，定期对设备进行维护和保养。2.安排专人负责设备的管理和操作，确保设备正常运行。（三）设备更新与报废1.根据设备使用情况和技术发展需求，及时更新设备。2.对报废设备按照相关规定进行处理，确保资产安全。十一、应急管理（一）制定应急预案针对慢性病管理工作中可能出现的突发事件，如药品短缺、设备故障、患者突发病情变化等，制定应急