卫生院医疗保险控费制度

PAGE卫生院医疗保险控费制度一、总则（一）目的为加强卫生院医疗保险基金管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员基本医疗权益，促进卫生院健康可持续发展，依据国家相关法律法规及医疗保险政策规定，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在卫生院接受医疗保险服务的参保患者。（三）基本原则1.合法合规原则：严格遵守国家法律法规、医疗保险政策及相关行业标准，确保医疗服务行为合法合规，医保基金使用安全合理。2.保障基本医疗原则：以保障参保人员基本医疗需求为出发点，优化医疗资源配置，提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.控费与质量并重原则：在有效控制医疗费用的同时，保证医疗服务质量不降低，实现医疗质量与费用控制的平衡发展。4.全员参与原则：医疗保险控费工作涉及卫生院各个环节，全体工作人员应积极参与，形成全员控费的良好氛围。二、组织管理（一）成立医疗保险控费工作领导小组1.组成人员组长：卫生院院长副组长：副院长（分管医保工作）成员：医保办负责人、财务科负责人、医务科负责人、各临床科室主任、护士长2.职责组长职责：全面负责卫生院医疗保险控费工作的领导与决策，协调解决控费工作中的重大问题。副组长职责：协助组长开展工作，具体负责组织实施医疗保险控费工作方案，监督检查各部门工作落实情况。成员职责：医保办负责人：负责医保政策的宣传与培训，审核医保报销单据，统计分析医保数据，及时反馈医保控费工作中存在的问题。财务科负责人：负责医保基金的财务管理，严格执行医保基金财务制度，确保基金收支合规、账目清晰。医务科负责人：负责规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，组织开展医疗技术培训，提高医务人员业务水平，控制不合理医疗费用。各临床科室主任：负责本科室医保控费工作的具体实施，组织本科室医务人员学习医保政策，合理诊疗、合理用药，控制本科室医疗费用。护士长：负责护理单元的医保控费工作，加强护理质量管理，协助医生做好患者的诊疗工作，监督护理人员合理使用医保基金。（二）设立医保办1.人员配备：配备专职医保管理人员，负责医保日常管理工作。2.职责贯彻执行国家医疗保险政策法规，组织开展医保政策培训，提高全体工作人员的医保政策知晓率和执行能力。负责医保报销单据的初审工作，确保报销信息准确、完整，杜绝违规报销行为。定期收集、整理、分析医保数据，及时向领导小组汇报医保运行情况，为控费决策提供依据。加强与医保经办机构的沟通协调，及时解决医保工作中出现的问题。受理参保患者的医保咨询与投诉，做好解释与处理工作。三、医保政策管理（一）政策培训1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括国家医疗保险法律法规、医保报销政策、医保服务协议等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习等多种形式，确保培训效果。3.建立医保政策培训考核制度，对培训人员进行考核，考核结果与绩效挂钩，提高工作人员学习医保政策的积极性和主动性。（二）政策宣传1.在卫生院显著位置张贴医保政策宣传海报，摆放宣传资料，方便参保患者了解医保政策。2.利用电子显示屏滚动播放医保政策信息，提高政策知晓率。3.医务人员在诊疗过程中，主动向患者宣传医保政策，告知患者医保报销流程及注意事项，增强患者对医保政策的理解和信任。（三）政策执行监督1.医保办定期对卫生院医保政策执行情况进行监督检查，重点检查医保报销政策的落实、医疗服务行为的规范等方面。2.对发现的问题及时进行整改，对违反医保政策的行为进行严肃处理，并追究相关人员的责任。3.建立医保政策执行情况通报制度，定期向全体工作人员通报医保政策执行情况，促进医保政策的有效执行。四、医疗服务管理（一）诊疗规范1.严格执行国家临床诊疗指南和技术操作规范，规范医务人员诊疗行为，确保医疗服务质量。2.加强对医务人员的业务培训，提高其专业技术水平和医疗服务能力，减少因医疗技术水平不足导致的不合理医疗费用。3.建立健全医疗质量管理体系，加强医疗质量控制，定期对医疗服务质量进行评估和分析，及时发现问题并加以改进。（二）合理用药1.严格执行《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，规范处方开具行为，确保合理用药。2.加强对药品使用的管理，控制药品费用占比。优先选用国家基本药物和医保目录内药品，严格掌握药品的适应证、禁忌证和用法用量，避免大处方、滥用药等现象。3.建立药品用量动态监测和超常预警制度，对用量异常的药品进行重点监控，及时发现和纠正不合理用药行为。（三）医疗服务价格管理1.严格执行医疗服务价格政策，规范收费行为，严禁自立项目、分解项目、超标准收费等违规行为。2.加强对医疗服务价格的公示，在卫生院显著位置公示医疗服务项目名称、价格、收费标准等信息，接受患者监督。3.定期对医疗服务价格执行情况进行检查，发现问题及时整改，确保医疗服务价格准确、合理。五、医保费用监控与分析（一）医保费用监控1.医保办利用医保信息系统对医保费用进行实时监控，重点监控医保报销金额较大的科室、病种、药品及诊疗项目等。2.建立医保费用预警机制，设定医保费用预警指标，如医保费用增长率、次均费用、药品占比等。当指标超出预警范围时，及时发出预警信号，提醒相关科室和人员采取措施进行控制。3.加强对医保报销单据的审核，严格把关报销范围、报销比例、报销金额等信息，杜绝违规报销行为。对审核中发现的问题及时与相关科室沟通核实，并督促整改。（二）医保费用分析1.定期对医保费用数据进行统计分析，分析医保费用的构成、变化趋势及影响因素等。2.开展医保费用与医疗服务质量、患者满意度等方面的相关性分析，评估医保控费措施的效果。3.根据医保费用分析结果，提出针对性的控费建议和措施，为卫生院医保控费工作提供决策依据。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院、冒名顶替住院等骗取医保基金行为。过度医疗、分解诊疗、推诿患者等不合理医疗行为。违规收费、超标准收费、自立项目收费等乱收费行为。串换药品、诊疗项目、服务设施等骗取医保基金行为。伪造、篡改医疗文书及票据等骗取医保基金行为。其他违反医疗保险政策法规的行为。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保办应及时进行调查核实，并收集相关证据。2.根据违规行为的性质和情节轻重，按照以下规定进行处理：对情节较轻的违规行为，给予警告、批评教育，并责令限期整改。对情节较重的违规行为，除责令整改外，扣发相关责任人当月绩效奖金，并视情况进行全院通报批评。对情节严重、涉及金额较大的违规行为，除扣发绩效奖金、全院通报批评外，将相关责任人移送医保经办机构及有关部门依法处理，并追回骗取的医保基金。3.建立医保违规行为记录档案，将违规行为及处理结果记录在案，作为对工作人员绩效考核、职称晋升、评先评优等的重要依据。七、信息系统管理（一）医保信息系统维护1.安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。2.定期对医保信息系统进行检查和维护，及时更新系统数据，保证医保信息的准确性和完整性。3.加强医保信息系统安全管理，设置安全防护措施，防止信息泄露和系统故障，确保医保基金信息安全。（二）医保数据安全管理1.严格遵守医保数据安全管理规定，对医保数据进行严格保密。2.限制医保数据访问权限，只有经过授权的人员才能访问和操作医保数据。3.定期备份医保数据，防止数据丢失。备份数据应妥善保存，保存期限按照国家相关规定执行。八、沟通与协调（一）与医保经办机构沟通协调1.医保办定期与医保经办机构进行沟通，及时了解医保政策变化和工作要求。2.积极配合医保经办机构开展医保工作检查、考核等活动，如实提供相关资料和数据。3.对医保经办机构反馈的问题及时进行整改，并将整改情况及时反馈。（二）