医院卫生督查小组制度

PAGE医院卫生督查小组制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本医院卫生督查小组制度。本制度旨在规范医院卫生督查工作流程，确保医院环境清洁、卫生达标，预防和控制医院感染的发生，为患者提供一个安全、舒适的就医环境。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及相关工作人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤科室、保洁人员、医护人员等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家和地方有关医疗卫生、环境保护等法律法规及行业标准，确保督查工作合法合规。2.全面覆盖原则：对医院各个区域、各个环节的卫生状况进行全面督查，不留死角。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重督查结果的分析和反馈，及时采取有效措施加以整改。4.持续改进原则：通过不断完善督查机制和方法，持续提高医院卫生管理水平，推动医院整体服务质量的提升。二、组织架构（一）督查小组组成医院成立卫生督查小组，由医院分管领导担任组长，成员包括医务科、护理部、感染管理科、后勤管理部门负责人及各临床科室护士长代表等。（二）职责分工1.组长职责全面负责医院卫生督查小组的工作，制定督查工作计划和目标。定期组织召开督查小组会议，研究解决督查工作中存在的问题。对督查结果进行审核和决策，督促相关部门及时整改存在的问题。2.医务科职责负责组织协调临床科室的卫生督查工作，对医疗区域的环境卫生、医疗废物管理等进行重点督查。协助督查小组对医疗质量与卫生管理相关问题进行分析和评估，提出改进建议。负责收集、整理临床科室对督查工作的反馈意见，及时向督查小组汇报。3.护理部职责负责组织协调护理单元的卫生督查工作，重点督查病房环境、护理操作规范、消毒隔离措施落实情况等。对护理人员的卫生意识和操作技能进行培训和指导，提高护理质量和卫生管理水平。配合督查小组对护理相关的卫生问题进行调查和处理，跟踪整改效果。4.感染管理科职责负责制定医院感染防控相关的卫生督查标准和规范，指导督查小组开展工作。对医院感染防控措施的落实情况进行专项督查，包括消毒灭菌、无菌技术操作、医疗废物处理、手卫生等。定期对医院感染监测数据进行分析，及时发现潜在的感染风险，提出防控建议，并督促整改。负责对督查小组发现的医院感染相关问题进行调查和分析，采取有效措施控制感染的传播。5.后勤管理部门职责负责组织协调医院后勤保障部门的卫生督查工作，包括食堂、供水供电、污水处理、环境卫生保洁等方面。对后勤服务设施和环境卫生进行定期检查和维护，确保正常运行和卫生达标。督促后勤工作人员严格遵守卫生管理制度，落实各项卫生措施，保障医院环境整洁、舒适。负责协调解决督查工作中涉及后勤保障的问题，及时提供必要的物资和技术支持。6.临床科室护士长代表职责作为本科室卫生管理的代表，参与医院卫生督查工作，及时反馈本科室的卫生状况和存在的问题。协助督查小组对本科室的卫生整改措施进行落实和跟踪，确保整改工作取得实效。组织本科室护理人员学习卫生管理相关知识和技能，提高科室整体卫生管理水平。三、督查内容与标准（一）环境卫生1.科室环境病房、办公室、治疗室、换药室等科室内部环境整洁，物品摆放整齐，无杂物堆积。地面清洁、无污渍、水渍，墙面、天花板无灰尘、蜘蛛网。门窗玻璃干净明亮，窗台无灰尘。卫生间清洁卫生，无异味，便池、洗手池无污垢，水龙头、烘手器等设施完好。2.公共区域医院走廊、楼梯、电梯等公共区域保持清洁，地面无垃圾、痰迹，扶手无灰尘。候诊区、挂号处、收费处等区域环境整洁，秩序良好，座椅摆放整齐，无乱贴乱画现象。医院绿化区域养护良好，无杂草丛生，花卉植物生长正常。3.医疗废物管理医疗废物分类收集，放置在专用的黄色垃圾袋或容器内，并有明显标识。医疗废物登记完整，记录内容包括日期、科室、数量、交接人等，登记资料保存三年。医疗废物及时转运，转运过程中严格遵守相关规定，防止泄漏、扩散。医疗废物暂存处符合要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，定期进行清洁消毒，无异味。（二）消毒隔离1.消毒灭菌医疗器械、器具和物品按照规定进行消毒灭菌，消毒方法正确，消毒效果符合标准要求。紫外线消毒灯安装数量、照射时间、强度监测等符合规定，定期进行维护和清洁，有记录可查。化学消毒剂的配制、使用浓度、更换时间等符合要求，并有记录。2.无菌技术操作医护人员在进行无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规程，穿戴工作服、口罩、帽子等，手卫生符合要求。无菌物品存放符合规范，专柜存放，分类放置，并有明显标识，有效期内使用。无菌容器、持物钳等使用符合要求，定期更换和消毒。（三）手卫生1.洗手设施各科室配备足够数量的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手设施等，且保持完好、正常使用。洗手池周边环境清洁，无杂物堆放。2.手卫生依从性医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液后等情况下，严格按照七步洗手法正确洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒，手卫生依从性达到规定要求。（四）食品安全（食堂卫生）1.食堂环境食堂内外环境整洁，无垃圾、污水，墙壁、天花板无污渍，门窗玻璃干净。食品加工操作间布局合理，分区明确，有足够的冷藏、冷冻、消毒、保洁等设施，且正常运行。餐具、厨具清洗消毒符合卫生标准，消毒后的餐具存放在专用保洁柜内，防止再次污染。2.食品采购与储存食品采购渠道合法，索证索票齐全，食品原料新鲜、无变质。食品储存分类存放，隔墙离地，有防鼠、防虫、防潮等措施，库存食品在保质期内。3.食品加工制作食品加工过程符合卫生要求，生熟分开，煮熟煮透，避免交叉污染。食堂工作人员持有效健康证明上岗，穿戴工作服、工作帽、口罩，保持个人卫生。四、督查方式与频率（一）督查方式1.定期督查：督查小组每周至少组织一次全面的卫生督查，按照既定的督查内容和标准，对医院各个科室、区域进行逐一检查。2.不定期抽查：在日常工作中，督查小组不定期对重点科室、重点环节进行抽查，如手术室、重症监护室、急诊科等，及时发现和解决可能存在的卫生问题。3.专项督查：针对医院卫生管理中的重点、难点问题或特定时期的卫生要求，开展专项督查，如医院感染防控专项督查、环境卫生整治专项督查等。4.科室自查：各科室每日进行自我检查，及时发现并整改本科室存在的卫生问题，做好自查记录。科室负责人每周对本科室的卫生状况进行总结分析，向医院卫生督查小组汇报。（二）督查频率1.环境卫生督查每周覆盖医院所有区域至少一次。2.消毒隔离、手卫生等专项督查每月至少进行一次。3.食品安全督查每周对食堂进行一次全面检查，不定期进行抽查。五、督查程序（一）准备阶段1.制定督查计划，明确督查时间、人员、内容、标准等。2.准备督查所需的工具和表格，如检查表、记录笔、相机等。3.督查人员熟悉督查内容和标准，了解被督查科室的基本情况。（二）实施阶段1.督查人员按照分工对各科室、区域进行现场检查，采用查看、询问、采样检测等方法，详细记录督查情况。2.对于发现的问题，现场拍照或录像留存证据，并与科室负责人或相关人员进行沟通，确认问题的存在。3.在督查过程中，及时收集科室工作人员对卫生管理工作的意见和建议。（三）反馈阶段1.督查结束后，督查小组及时召开总结会议，对督查情况进行汇总分析。2.编制督查报告，详细列出存在的问题、问题所在科室、责任人、整改建议等内容。3.将督查报告反馈给相关科室和部门，要求其在规定时间内提交整改计划。（四）整改阶段1.各科室根据督查报告和整改建议，制定具体的整改措施，明确整改责任人、整改期限。2.整改过程中，科室定期向督查小组汇报整改进展情况。督查小组对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作按要求落实到位。3.对于整改不力的科室，督查小组进行重点督促，并视情况采取进一步的措施，如通报批评、经济处罚等。（五）复查阶段1.整改期限届满后，督查小组对整改情况进行复查。2.复查合格的科室，将其整改情况记录存档；复查仍不合格的科室，继续督促整改，直至达到卫生标准要求。六、结果运用（一）与科室绩效考核挂钩将医院卫生督查结果纳入科室绩效考核体系，对卫生管理工作表现优秀的科室给予奖励，对存在问题较多、整改不力的科室进行扣分处罚，影响科室的绩效奖金分配。（二）与个人评优评先挂钩医护人员及其他相关工作人员的卫生管理工作表现作为个人评优评先的重要依据之一。对于在卫生督查中表现突出、积极参与整改的个人，在职称晋升、表彰奖励等方面予以优先考虑；对于违反卫生管理制度、造成不良影响的个人，取消当年评优评先资格，并视情节轻重给予相应的纪律处分。（三）持续改进医院卫生管理工作通过对督查结果的分析总结，及时发现医院卫生管理工作中的薄弱环节和存在的共性问题，针对性地调整和完善卫生管理制度、督查标准和工作流程，不断提高医院卫生管理水平，持续改进医疗服务质量。七、培训与宣传（一）培训1.定期组织医院卫生管理相关知识培训，包括卫生法律法规、行业标准、消毒隔离技术、手卫生规范、医疗废物管理等内容，提高全体工作人员的卫生意识和管理能力。2.根据不同岗位的需求，开展针对性的培训，如医护人员重点培训无菌技术操作、感染防控知识；后勤工作人员重点培训环境卫生维护、设施设备管理等知识。3.培训方式采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等多种形式相结合，确保培训效果。培训结束后进行考核，考核结果与个人绩效挂钩。（二）宣传1.利用医院内部宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，宣传医院卫生管理的重要性和相关知识，