卫生院基本资料制度

PAGE卫生院基本资料制度一、总则1.目的本制度旨在规范卫生院基本资料的管理，确保资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，为卫生院的医疗、管理、科研、教学等工作提供有力支持，保障医疗服务质量，维护患者权益，促进卫生院的可持续发展。2.适用范围本制度适用于卫生院全体员工，包括医生、护士、医技人员、管理人员以及其他相关工作人员。同时，适用于卫生院所涉及的各类基本资料，如患者病历、医疗设备档案、员工人事档案、财务资料、药品及物资管理资料等。3.基本原则依法合规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准以及相关政策要求，确保资料管理工作合法合规。真实准确原则：资料的记录和保存应真实反映实际情况，保证数据准确无误，不得虚假记载、篡改或隐匿。完整安全原则：全面收集和整理各类基本资料，确保资料的完整性。同时，采取有效措施保障资料的安全，防止泄露、丢失或损坏。便捷高效原则：优化资料管理流程，提高资料的获取、使用和传递效率，满足卫生院各项工作的实际需求。保密原则：对于涉及患者隐私、商业秘密等敏感信息的资料，严格履行保密义务，防止信息泄露。二、患者病历资料管理1.病历书写规范基本要求：医生应按照卫生部《病历书写基本规范》的要求，认真书写病历。病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点正确。书写内容：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、病情变化记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、出院小结等。书写时限：急诊病历应在接诊后及时完成，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。签字确认：病历书写完成后，医生应签字确认。实习医生、试用期医生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.病历归档管理整理归档：患者出院后，护士应及时将病历整理成册，按照规定的顺序排列，交病案室统一归档。归档病历应保持整洁、完整，不得随意涂改、撕毁或添加。病案室职责：病案室负责病历的接收、登记、编号、存储、保管和查阅工作。建立病历索引系统，方便快速查找病历。定期对病历进行质量检查，发现问题及时通知相关科室整改。存储期限：按照国家规定，住院病历保存期限不得少于30年，门诊病历保存期限不得少于15年。3.病历查阅与复印查阅规定：因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应填写《病历查阅申请表》，经所在科室主任同意，报病案室批准后，在病案室内查阅。查阅人员不得擅自将病历带出病案室，不得在病历上涂改、标记或损坏。复印规定：患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病历时，应填写《病历复印申请表》，提供有效身份证明。病案室应在接到申请后及时为其复印病历，并加盖证明印记。复印范围包括客观病历资料，如住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。三、医疗设备档案管理1.设备采购资料采购申请：各科室根据业务需求，填写《医疗设备采购申请表》，详细说明设备名称、规格型号、数量、用途、预算等信息，经科室主任审核后报设备管理部门。选型论证：设备管理部门组织相关专家对采购申请进行选型论证，综合考虑设备的性能、质量、价格、售后服务等因素，确定最佳采购方案。采购合同：按照规定程序进行设备采购，签订采购合同。合同应明确设备的规格型号、数量、价格、交货时间、质量标准、售后服务等条款，确保合同的合法性和有效性。验收资料：设备到货后，设备管理部门组织相关人员进行验收。验收内容包括设备的数量、规格型号、外观、性能、随机附件等。验收合格后，填写《医疗设备验收报告》，办理入库手续。2.设备档案建立档案内容：医疗设备档案应包括设备采购申请、选型论证报告、采购合同、验收报告、设备操作手册、维护保养记录、维修记录、校准记录、报废记录等。档案管理：设备管理部门指定专人负责设备档案的建立、整理、归档和保管工作。建立设备档案目录，便于查找和使用。定期对设备档案进行更新和完善，确保档案内容的准确性和完整性。3.设备维护与维修管理维护计划：根据设备的使用说明书和维护保养要求，制定设备维护计划。维护计划应明确维护内容、维护时间、维护人员等。定期对设备进行维护保养，确保设备正常运行。维修记录：设备发生故障时，使用科室应及时填写《医疗设备维修申请表》，报设备管理部门。设备管理部门安排维修人员进行维修，并做好维修记录。维修记录应包括故障现象、维修过程、维修结果、维修时间、维修人员等信息。校准与计量：按照国家相关规定，定期对设备进行校准和计量，确保设备的准确性和可靠性。校准和计量记录应及时归档，作为设备档案的一部分。4.设备报废管理报废鉴定：设备因损坏无法修复、技术落后、性能指标不符合要求等原因需要报废时，由设备管理部门组织相关专家进行报废鉴定。鉴定通过后，填写《医疗设备报废申请表》，报卫生院领导审批。报废处理：经批准报废的设备，由设备管理部门按照规定进行处理。处理方式包括报废出售、报废拆解等。报废处理过程应做好记录，并存档备案。四、员工人事档案管理1.档案内容个人基本信息：包括员工姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、政治面貌、婚姻状况、联系方式等。学历学位：记录员工的学历层次、毕业院校、专业、学位证书编号等信息。工作经历：详细记载员工的工作单位、工作时间、担任职务、工作职责等。培训经历：包括参加的各类培训课程、培训时间、培训地点、培训证书等。考核评价：历年的绩效考核结果、年度考核评语、奖惩记录等。专业技术资格：员工取得的专业技术资格证书、资格类别、取得时间等。劳动合同：员工与卫生院签订的劳动合同文本。其他资料：如体检报告、职业资格证书、获奖证书等相关资料。2.档案建立与更新入职建档：新员工入职时，人力资源部门负责收集其个人资料，建立人事档案。档案资料应真实、完整，并经员工本人签字确认。动态更新：随着员工工作情况的变化，如岗位变动、学历晋升、奖惩情况等，及时更新档案内容。确保档案信息与员工实际情况保持一致。3.档案保管与查阅保管要求：人事档案由人力资源部门指定专人负责保管，存放于专门的档案柜中，确保档案安全、整洁。档案管理人员应定期对档案进行检查和整理，防止档案丢失、损坏或霉变。查阅规定：因工作需要查阅人事档案的，应填写《人事档案查阅申请表》，经人力资源部门负责人批准后，在指定地点查阅。查阅人员不得擅自涂改、抽取、撤换档案材料，不得泄露档案内容。涉及员工个人隐私的资料，应严格保密。五、财务资料管理1.财务档案分类会计凭证：包括原始凭证和记账凭证，是记录经济业务发生和完成情况的书面证明，是登记账簿的依据。会计账簿：如总账、明细账、日记账、辅助账等，全面、系统、连续地记录卫生院的经济业务。财务报表：包括资产负债表、利润表、现金流量表等，反映卫生院一定时期的财务状况和经营成果。财务报告：对财务报表进行分析和说明，为管理层决策提供依据。税务资料：如纳税申报表、发票存根联、税务审计报告等。其他财务资料：如财务预算、决算资料、财务制度文件、经济合同等。2.档案整理与归档定期整理：财务部门应定期对财务资料进行整理，按照类别和时间顺序进行分类。每月末，对当月的会计凭证进行装订成册，每年度结束后，对全年的会计账簿、财务报表等进行整理归档。归档要求：归档资料应齐全、完整，手续完备。凭证封面应注明单位名称、年度、月份、凭证种类、起止日期、起止号码、凭证张数等信息。账簿应加具封面，注明单位名称、账簿名称、年度、账簿页数等。财务报表应加盖单位公章和相关人员印章。3.档案保管期限会计凭证：保管期限为30年。会计账簿：总账、明细账、日记账等保管期限为30年，固定资产卡片在固定资产报废清理后保管5年。财务报表：年度财务报表永久保管，月度、季度财务报表保管期限为10年。其他财务资料：根据相关规定确定保管期限，重要资料应永久保管。4.档案查阅与借阅查阅规定：内部人员因工作需要查阅财务资料的，应填写《财务资料查阅申请表》，经财务部门负责人批准后，在指定地点查阅。查阅人员不得在资料上涂改或标记，不得擅自复制。借阅规定：外部单位或人员因特殊原因需要借阅财务资料的，应持单位介绍信，经卫生院领导批准后，由财务部门专人陪同查阅，并严格登记借阅时间、内容、归还时间等信息。借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延期，应重新办理借阅手续。六、药品及物资管理资料1.药品管理资料药品采购资料：包括药品采购计划、供应商资质审核文件、采购合同、发票等。采购计划应根据临床需求和库存情况制定，确保药品供应的及时性和合理性。药品验收资料：药品到货后，验收人员应填写药品验收记录，包括药品名称、规格、剂型、数量、批号、有效期、外观质量等。验收合格的药品方可入库。药品库存管理资料：建立药品库存台账，记录药品的出入库情况、库存数量、有效期等信息。定期进行药品盘点，确保账实相符。对于近效期药品，应及时进行催销处理。药品使用记录：临床科室应详细记录药品的使用情况，包括患者姓名、药品名称、规格、剂型、剂量、使用时间等。以便进行药品不良反应监测和合理用药分析。药品不良反应报告：医护人员发现药品不良反应时，应及时填写《药品不良反应报告表》，上报药剂科。药剂科对报告进行整理、分析，并按照规定上报药品监督管理部门。2.物资管理资料物资采购资料：与药品采购资料类似，包括物资采购计划、供应商选择与评估文件、采购合同、发票等。物资采购应满足卫生院日常工作和医疗业务的需要。物资验收资料：物资到货后，验收人员应进行验收，填写验收记录，内容包括物资名称、规格、型号、数量、质量状况等。验收合格的物资办理入库手续。物资库存管理资料：建立物资库存明细账，记录物资的出入库情况、库存数量、存放位置等信息。定期对物资进行盘点，确保物资安全、完整。物资领用记录：各科室领用物资时，应填写物资领用申请表，经审批后到仓库领取。仓库管理人员应做好领用记录，包括领用科室、物资名称、规格、数量、领用时间等。七、附则1.解释权本制度由卫生院[具体部门]负责解释。在执行过程中，如遇本制度未涵盖的情况或对制度条款有疑问时，由[具体部门]根据实际情况进行研究决定，并负责解释说