卫生院医保各种制度

PAGE卫生院医保各种制度卫生院医保管理制度一、总则1.目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本院接受医保服务的参保人员。3.基本原则卫生院医保管理工作遵循“以病人为中心，以质量为核心，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，严格执行医保政策，确保医保基金安全、有效运行。二、医保管理组织及职责1.医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。领导小组负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医保办，负责医保管理的日常工作。其主要职责包括：贯彻执行医保政策法规，制定和完善医保管理制度、工作流程及考核标准；负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据准确、及时上传；组织开展医保政策培训和宣传工作，提高工作人员及参保人员的医保政策知晓率；定期对医保工作进行检查和评估，及时发现和解决问题；负责与医保部门的沟通协调，处理医保投诉和举报等。3.各科室医保管理职责临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊治，合理用药；做好本科室医保患者的身份识别和信息登记工作，确保医保报销准确无误；积极配合医保管理部门的检查和考核工作，及时整改存在的问题。药房：严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效；做好医保药品的出入库管理和账目登记工作，做到账物相符；加强对医保药品使用的监控，防止不合理用药和药品浪费现象的发生。收费处：认真执行医保收费政策，严格按照物价部门规定的收费标准收费，不得擅自提高或降低收费标准；做好医保患者的费用结算工作，确保医保报销金额准确无误；及时将医保收费信息上传至医保信息系统，保证数据的完整性和准确性。信息科：负责医保信息系统的建设、维护和管理，确保系统稳定运行；及时处理医保信息系统出现的故障和问题，保障医保业务正常开展；做好医保数据的安全存储和备份工作，防止数据丢失和泄露。三、医保政策宣传与培训1.医保政策宣传通过卫生院宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种形式，广泛宣传医保政策法规、报销流程、就医指南等内容，提高参保人员的医保政策知晓率。在门诊大厅、住院部等显著位置张贴医保宣传海报，摆放医保宣传资料，方便参保人员随时查阅。定期组织医保政策宣传活动，深入社区、乡村，开展面对面的宣传和咨询服务，解答参保人员关心的医保问题。2.医保政策培训制定医保政策培训计划，定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范、医保信息系统操作等。邀请医保部门的专家进行授课，提高培训的针对性和实效性。培训结束后，对工作人员进行考核，考核结果与绩效挂钩。针对新入职人员，开展岗前医保政策培训，使其尽快熟悉医保工作流程和要求。四、医保就医管理1.参保人员就医登记参保人员就诊时，挂号处工作人员应认真核对其身份证、医保卡等有效证件，准确登记参保人员基本信息和就诊信息。对于无医保卡的参保人员，应告知其办理医保卡的相关事宜，并指导其填写就医登记表，确保信息准确无误。2.医保诊疗服务规范临床医生应严格按照《临床诊疗指南》和《医保诊疗项目目录》开展诊疗服务，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药；不得分解住院、挂床住院，不得推诿、拒治参保患者。严格掌握医保诊疗项目的适应症和禁忌症，不得超范围、超标准使用医保诊疗项目；对于医保限制使用的诊疗项目，应严格履行审批手续。加强对医疗服务质量的管理，提高医疗技术水平，确保医疗安全，减少医疗纠纷的发生。3.医保用药管理药房应严格按照《医保药品目录》配备药品，优先使用医保目录内的药品；不得擅自使用目录外药品，确因病情需要使用目录外药品的，应事先告知患者或其家属，并履行签字同意手续。加强对药品采购、储存、发放等环节的管理，确保药品质量安全；严格执行药品处方管理制度，规范医生用药行为，防止大处方、滥用药等现象的发生。定期对医保药品使用情况进行统计分析，及时发现和纠正不合理用药问题。4.医保费用结算管理收费处应严格按照医保结算政策和流程，为参保患者办理费用结算手续；认真核对医保报销金额，确保结算准确无误。对于医保报销范围内的费用，应及时上传医保信息系统进行结算；对于医保报销范围外的费用，应向患者或其家属做好解释说明工作，并由患者或其家属签字确认。定期与医保部门核对医保费用结算数据，及时处理结算过程中出现的问题。五、医保基金监管1.医保基金监管制度建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金使用情况的日常监督检查，确保医保基金专款专用，安全合理使用。成立医保基金监管小组，定期对医保基金使用情况进行内部审计和检查，发现问题及时整改。加强对医保基金财务核算的管理，严格按照财务制度和医保政策规定进行账务处理，确保账目清晰、准确。2.医保基金违规行为处理对于违反医保政策规定，骗取、套取医保基金的行为，一经查实，将按照国家相关法律法规及医保政策规定严肃处理，并追回违规使用的医保基金；情节严重的，将依法追究相关人员的法律责任。对在医保管理工作中存在违规行为的科室和个人，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、取消评优评先资格等处理；对因违规行为给卫生院造成不良影响的，将追究相关科室负责人的管理责任。3.医保基金自查自纠定期开展医保基金自查自纠工作，对医保基金使用情况进行全面梳理和检查，及时发现和纠正存在的问题。针对自查自纠中发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人，限期整改到位，并将整改情况上报医保管理领导小组。六、医保信息管理1.医保信息系统建设与维护按照医保部门的要求，建立完善医保信息系统，确保系统功能满足医保管理工作需要；加强与医保部门信息系统的对接，实现数据实时传输和共享。安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，定期对系统进行检查、升级和优化，确保系统稳定运行；及时处理系统故障和问题，保障医保业务正常开展。做好医保信息系统安全防护工作，设置用户权限管理，防止医保信息泄露和滥用；定期备份医保数据，确保数据安全可靠。2.医保信息数据管理严格按照医保部门的数据标准和要求，准确、完整地采集、录入医保患者的基本信息、就医信息、费用信息等；确保医保信息数据的真实性、准确性和及时性。加强对医保信息数据的统计分析工作，定期生成医保业务报表，为医保管理决策提供数据支持；通过数据分析，及时发现医保管理工作中的问题和不足，采取有效措施加以改进。妥善保管医保信息数据资料，建立数据档案管理制度，按照规定的保存期限进行保存；未经医保部门批准，不得擅自销毁医保信息数据。七、医保投诉与处理1.投诉受理设立医保投诉举报电话和邮箱，安排专人负责接听和处理投诉举报信息；对参保人员的投诉举报，应认真记录投诉内容、投诉人基本信息等，并及时受理。2.投诉调查与处理接到投诉举报后，医保管理办公室应及时组织相关人员对投诉事项进行调查核实；根据调查结果，依法依规作出处理决定，并及时反馈投诉人。对于投诉事项属实的，应责令相关科室和人员立即整改，并将整改情况书面报告医保管理办公室；对违规违纪行为，按照本制度相关规定进行严肃处理。