卫生院病历质量管理制度

PAGE卫生院病历质量管理制度一、总则1.目的为加强卫生院病历质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本院全体医务人员在医疗活动中形成的各种病历资料，包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历等。3.基本原则病历质量管理应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，确保病历能够全面、准确地反映患者的病情及诊疗过程。二、病历书写基本要求1.书写规范病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.内容完整病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等内容，确保信息完整、准确。门（急）诊病历应及时书写，记录患者就诊时间、症状、体征、诊断及处理意见等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。住院病历应在患者入院后24小时内完成。入院记录应客观、准确、完整地反映患者入院时的情况，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。3.诊断明确诊断应根据患者的症状、体征、辅助检查结果等综合分析得出，力求准确、规范。诊断名称应符合国际疾病分类标准及国内通用的诊断规范。对于疑难病症，应组织科内或科间会诊，必要时邀请上级医院专家会诊，明确诊断后及时记录在病历中。4.治疗合理治疗方案应根据患者病情、诊断及相关指南制定，具有针对性、合理性和有效性。治疗措施应及时、准确地记录在病历中，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。医嘱应准确、清晰，包括药物名称、剂量、用法、频次等，医嘱变更时应及时注明原因及时间。三、病历质量管理职责1.院级管理职责成立病历质量管理委员会，由院长担任主任，医务科、护理部、质控办等相关部门负责人为成员。病历质量管理委员会负责制定病历质量管理制度、标准和考核方案，定期对全院病历质量进行检查、评估和分析，提出改进措施并监督实施。院长对全院病历质量负总责，定期召开病历质量分析会议，协调解决病历质量管理中存在的问题，推动病历质量持续改进。2.科室管理职责各科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习病历质量管理制度和书写规范，定期对本科室病历质量进行自查自纠，对存在的问题及时整改。科室应设立病历质量管理员，负责本科室病历的日常检查、督促和指导工作，对发现的问题及时反馈给科室主任和相关医务人员，并做好记录。3.医务人员职责医务人员应严格按照病历书写基本要求和质量管理制度书写病历，确保病历质量。认真学习业务知识，不断提高医疗技术水平和病历书写能力。积极配合科室病历质量管理员和上级部门的病历质量检查工作，对提出的问题及时整改，不断提高病历书写质量。四、病历质量控制措施1.环节质量控制首诊医师负责制：首诊医师对患者的诊断、治疗、抢救及病历书写等负责，不得推诿患者。对疑难、急危重症患者应及时组织会诊，确保患者得到及时、有效的治疗。三级医师查房制度：住院医师应按时完成病历书写，主治医师应及时审核修改病历，副主任医师、主任医师应定期查房，对患者的诊断及治疗提出指导意见，并在病历中做好记录。会诊制度：对疑难病症或涉及多学科的疾病，应及时组织科内或科间会诊。会诊医师应认真书写会诊意见，明确诊断及治疗建议，并签字确认。病例讨论制度：对疑难、复杂、重大手术及死亡病例等应及时组织病例讨论。讨论内容应记录在病历中，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容及结论等。2.终末质量控制质控办定期对全院病历进行随机抽查，每月不少于[X]份。检查内容包括病历书写质量、诊断准确性、治疗合理性、医嘱规范性等。对抽查的病历进行评分，按照病历质量评分标准分为优秀、合格、不合格三个等级。对优秀病历进行全院通报表扬，对不合格病历进行全院通报批评，并责令责任科室和责任人限期整改。每季度对病历质量检查结果进行总结分析，针对存在的问题制定改进措施，并跟踪整改效果。对病历质量问题较多的科室进行重点监控，加强指导和培训。3.病历质量反馈与持续改进质控办将病历质量检查结果及时反馈给相关科室和责任人，对存在的问题提出具体的整改意见和建议。科室应针对反馈的问题进行分析讨论，制定整改措施，并将整改情况书面报告质控办。定期召开病历质量分析会议，通报病历质量检查结果，分析存在的问题及原因，总结经验教训，提出改进措施和下一步工作计划。通过持续改进，不断提高病历质量。五、病历质量考核与奖惩1.考核标准制定详细的病历质量考核标准，从病历书写规范、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性、医嘱规范性等方面进行量化考核。考核标准应明确各项指标的分值及扣分标准。病历质量考核结果与科室和个人的绩效考核挂钩，作为科室评先评优和医务人员职称晋升、岗位聘任、绩效分配的重要依据。2.奖励措施对病历质量优秀的科室和个人进行表彰奖励。优秀科室可获得年度先进科室称号，并给予一定的物质奖励；优秀个人可获得荣誉证书及奖金奖励。在职称晋升、岗位聘任等方面，同等条件下优先考虑病历质量优秀的医务人员。3.惩罚措施对病历质量不合格的科室和个人进行惩罚。科室病历质量合格率低于[X]%的，取消该科室当年评先评优资格；个人病历质量多次不合格的，给予警告、诫勉谈话等处理，情节严重的，暂停执业活动或降低岗位等级。因病历质量问题引发医疗纠纷或医疗事故的，按照相关法律法规和医院规定追究责任科室和责任人的责任。六、病历的保管与借阅1.病历保管病历应按照规定的格式和要求进行整理、装订，妥善保管。住院病历应在患者出院后[X]个工作日内归档，门（急）诊病历应定期整理归档。病历档案应存放在专门的病历档案室，由专人负责管理。病历档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保病历资料的安全。电子病历应按照相关规定进行存储和备份，确保数据的安全、完整和可追溯。定期对电子病历系统进行维护和升级，防止数据丢失或损坏。2.病历借阅本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历时，应填写病历借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病历档案室办理借阅手续。借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延期，应办理续借手续。外单位人员因特殊原因需要借阅病历时，应持单位介绍信，经医务科审核同意后，到病历