卫生院感控工作制度

PAGE卫生院感控工作制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，防止医院感染的发生。2.全员参与：全体工作人员应积极参与医院感染控制工作，履行各自职责。3.科学管理：依据科学的方法和标准，规范医院感染控制工作流程。4.持续改进：不断评估和改进医院感染控制工作，提高控制效果。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，各相关职能部门负责人和临床科室主任为成员。2.职责：制定医院感染控制规划、制度并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。监督检查医院感染管理工作的落实情况。对医院感染暴发事件进行调查、分析和处理。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。2.职责：具体落实医院感染控制工作制度和措施。对医院感染病例进行监测、统计、分析和报告。开展医院感染防控知识培训和宣传教育。指导和监督各科室的医院感染预防与控制工作。参与医院感染暴发事件的调查和处置。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及兼职监控员为成员。2.职责：负责本科室医院感染预防与控制措施的落实。对本科室医院感染病例进行及时报告和初步调查。组织本科室人员开展医院感染防控知识培训。监督本科室无菌操作、消毒隔离等制度的执行情况。三、医院感染监测（一）病例监测1.临床科室医生应及时发现医院感染病例，并按照要求填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。2.医院感染管理科对上报的病例进行审核、统计和分析，定期向医院感染管理委员会汇报监测结果。3.对于医院感染暴发事件，应立即启动应急预案，进行调查和处置，并及时向上级卫生行政部门报告。（二）环境卫生学监测1.医院感染管理科定期对重点科室、重点部位的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。2.监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等，监测结果应符合国家相关标准要求。3.根据监测结果，及时采取针对性的消毒、清洁等措施，确保环境卫生安全。（三）消毒灭菌效果监测1.对消毒、灭菌设备和物品进行定期监测，包括压力蒸汽灭菌器、紫外线灯、化学消毒剂等。2.监测内容包括消毒灭菌效果、消毒剂浓度等，确保消毒灭菌质量。3.消毒灭菌效果监测不合格时，应及时查找原因，采取有效措施进行整改。四、消毒隔离（一）基本原则1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。（二）重点科室消毒隔离要求1.手术室严格遵守无菌技术操作规程，手术器械、敷料等必须灭菌后使用。手术间应定期进行空气消毒，保持空气清洁。手术人员应严格执行手卫生制度，穿戴无菌手术衣、手套等。2.产房产房应严格划分无菌区、清洁区和污染区，保持环境清洁。产妇分娩前应进行会阴清洁和消毒，接生器械等必须灭菌。产后产妇和新生儿的护理应严格遵守消毒隔离制度。3.重症监护病房（ICU）严格执行探视制度，限制探视人员，探视者应穿戴隔离衣、口罩等。医疗器械、设备应定期清洁、消毒，保持良好的备用状态。加强对患者的基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症。4.感染性疾病科应设置专门的诊室、病房，与其他科室严格分开。严格执行消毒隔离制度，对患者的分泌物、排泄物等进行无害化处理。医护人员应做好个人防护，防止交叉感染。（三）一般科室消毒隔离要求1.病房保持病房清洁、整齐，定期通风换气。患者的被服、衣物等应定期更换，污染后及时消毒处理。病床、床头柜等物体表面应每天进行清洁消毒。2.治疗室严格区分清洁区和污染区，治疗操作应在清洁区内进行。治疗台上的物品应摆放整齐，保持清洁，用过的物品应及时清理、消毒。无菌物品应专柜存放，定期检查有效期，确保无菌质量。3.换药室严格遵守无菌操作规程，换药器械应一用一消毒。换药室应保持清洁，定期进行空气消毒。换药后的敷料等医疗废物应按照规定处理。（四）手卫生1.医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等，应严格执行手卫生制度。2.手卫生方法包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。3.配备合格的手卫生设施，如流动水洗手装置、洗手液、速干手消毒剂等，方便医务人员使用。五、医疗废物管理（一）分类收集1.按照医疗废物的类别，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.各科室应设置专用的医疗废物收集容器，并在容器上标明医疗废物类别。3.医疗废物应分类收集，严禁混放。（二）暂存与转运1.医疗废物暂存点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。2.医疗废物应及时转运至暂存点，暂存时间不得超过2天。3.医疗废物由具有资质的医疗废物处置单位定期进行转运和处置，转运过程中应做好防护和登记工作。（三）登记与记录1.各科室应建立医疗废物登记本，记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间等信息。2.医疗废物暂存点应建立出入库登记制度，记录医疗废物的出入库时间、数量、去向等。3.医疗废物处置单位应提供医疗废物转移联单，双方签字确认，保存至少3年。（四）培训与监督1.对全体工作人员进行医疗废物管理知识培训，提高认识，掌握正确的分类、收集、暂存和转运方法。2.医院感染管理部门定期对医疗废物管理工作进行监督检查，发现问题及时整改。六、抗菌药物合理使用（一）基本原则1.严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用。2.根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。3.按照抗菌药物分级管理原则，合理使用抗菌药物。（二）抗菌药物分级管理1.将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三类。2.非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。3.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。4.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（三）使用管理1.临床医生应按照抗菌药物分级管理规定，正确开具抗菌药物处方。2.药师应严格审核抗菌药物处方，对不合理处方及时进行干预。3.医院定期对抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用量排名靠前的科室和个人进行重点监控和干预。七、职业暴露防护（一）定义与范围1.职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。2.职业暴露包括血液暴露、皮肤暴露、粘膜暴露等。（二）防护措施1.根据不同的暴露风险，采取相应的防护措施，如戴手套、口罩、护目镜、穿隔离衣等。2.进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。3.在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。4.对患者的血液、体液等污染的物品，应按照医疗废物进行处理。（三）报告与处理1.发生职业暴露后，应立即报告科室负责人和医院感染管理科。2.医院感染管理科及时组织对暴露情况进行评估，根据评估结果采取相应的处理措施，如清洗、消毒、预防性用药等。3.对职业暴露者进行跟踪随访，监测感染情况，及时给予相应的治疗和处理。八、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理科制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括医院感染防控法律法规、规章制度、技术规范、防控知识和技能等。（二）培训实施1.根据培训计划，定期组织开展医院感染防控知识培训，培训对象包括全体工作人员、新入职人员、进修实习人员等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示、网络培训等多种形式，提高培训效果。3.对培训效果进行考核，考核成绩纳入个人绩效考核。（三）宣传教育1.利用多种形式，如宣传栏、宣传手册、微信公众号等，向患者及陪住人员宣传医院感染防控知识，提高其自我防护意识。2.在医院内部营造良好的医院感染防控氛围，使全体工作人员充分认识医院感染防控工作的重要性。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物使用情况等。2.采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行监督检查，对发现的问题及时下达整改通知书，要求限期整改