卫生室医保管理制度规定

PAGE卫生室医保管理制度规定一、总则（一）目的为加强卫生室医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规、医保政策，结合本卫生室实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本管理制度适用于本卫生室全体工作人员及医保服务相关活动。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法开展医保服务工作。2.诚信服务原则秉持诚信理念，为参保人员提供优质、高效、规范的医疗服务，确保医保基金安全。3.公平公正原则对待所有参保人员一视同仁，公平公正地执行医保政策，不歧视、不偏袒。4.动态管理原则根据医保政策变化和卫生室实际运行情况，及时调整和完善医保管理制度。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以卫生室负责人为组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生室医保管理工作，制定医保管理目标和工作计划，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保管理办公室设立医保管理办公室，负责具体组织实施医保管理工作。其职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，制定和完善本卫生室医保管理制度及操作流程。2.负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保数据准确、及时上传。3.对医保服务行为进行实时监控和管理，及时发现并纠正违规行为。4.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率。5.负责与医保经办机构的沟通协调，及时反馈医保管理工作中的问题和建议。（三）各科室职责1.临床科室严格按照医保政策和诊疗规范为参保人员提供医疗服务，准确记录患者信息和诊疗过程，合理用药、合理检查、合理治疗，确保医疗费用合理合规。2.药房严格执行药品管理制度，确保医保目录内药品的供应和质量。按照医保规定进行药品的采购、储存、发放和管理，做好医保药品费用的结算和统计工作。3.收费室准确收取参保人员的医疗费用，严格执行医保报销政策，做好医保报销费用的结算和退费管理工作。及时将医保收费信息上传至医保信息系统。三、医保服务管理（一）就医服务1.卫生室应当在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准等信息，方便参保人员了解。2.工作人员应当热情接待参保人员，主动询问病情，认真进行诊断和治疗。严格执行首诊负责制，不得推诿、拒诊参保患者。3.为参保人员建立门诊病历和健康档案，详细记录患者的基本信息、病史、诊疗过程等，确保病历资料真实、完整、准确。（二）诊疗服务1.严格执行医疗质量控制标准和诊疗规范，确保医疗服务质量。合理检查、合理用药、合理治疗，避免过度医疗行为。2.对于医保目录内的诊疗项目和药品，应当严格按照规定进行使用和收费。不得分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等违规行为。3.开展医疗服务项目应当向参保人员充分告知，征得患者或其家属同意后实施。对于医保报销范围、报销比例等重要信息，应当及时告知患者。（三）结算服务1.收费室应当按照医保规定的结算方式和流程，及时为参保人员办理医疗费用结算手续。准确计算医保报销金额和个人自付金额，确保结算数据准确无误。2.对于医保报销费用，应当及时上传至医保信息系统，并按照医保经办机构的要求提供相关资料进行审核。3.严格执行医保退费规定，对于符合退费条件的，应当及时办理退费手续，并做好相关记录。四、医保目录管理（一）药品目录管理1.药房应当按照医保药品目录采购药品，不得采购目录外药品。对于医保目录内的药品，应当确保供应充足，满足临床需求。2.建立医保药品库存管理制度，定期盘点药品库存，确保账实相符。对于医保目录调整后不再纳入报销范围的药品，应当及时停止采购和使用，并做好相关记录。3.严格执行医保药品使用规定，不得超量、超疗程使用医保药品。对于医保限制使用的药品，应当严格按照规定的适应症、用法用量使用。（二）诊疗项目目录管理1.临床科室应当按照医保诊疗项目目录开展诊疗服务，不得开展目录外诊疗项目。对于医保目录内的诊疗项目，应当严格按照规定的收费标准收费。2.对于新增的医保诊疗项目，应当及时组织工作人员进行培训，确保准确掌握相关政策和操作规范。3.定期对医保诊疗项目的使用情况进行统计分析，对于使用率较低或存在违规使用的项目，应当及时进行调整和规范。五、医保费用审核与监控（一）费用审核1.医保管理办公室应当定期对卫生室的医保费用进行审核，重点审核医疗服务行为的合理性、收费的准确性、医保报销的合规性等。2.对于审核中发现的问题，应当及时与相关科室和人员沟通核实，并要求其限期整改。对于违规费用，应当按照规定予以扣除，并追究相关人员的责任。3.建立医保费用审核档案，将审核过程中发现的问题及处理结果进行详细记录，以备查阅。（二）费用监控1.利用医保信息系统对卫生室的医保费用进行实时监控，重点监控费用增长异常、诊疗行为异常、药品使用异常等情况。2.对于监控中发现的可疑问题，应当及时进行调查核实。发现违规行为的，应当立即采取措施予以制止，并按照规定进行处理。3.定期对医保费用监控情况进行分析总结，针对存在的问题制定改进措施，不断完善医保费用管理。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：分解住院、挂床住院。冒名顶替住院、就医。伪造、篡改医疗文书和票据。超量、超疗程使用医保药品。违规使用医保目录外诊疗项目和药品。虚记、多记医疗费用。其他违反医保政策法规的行为。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保管理领导小组应当根据情节轻重，按照以下规定进行处理：情节较轻的，给予警告、批评教育，并责令限期整改。情节较重的，扣除相关责任人当月绩效奖金，并暂停其医保服务资格[X]个月。情节严重的，解除劳动合同，并依法追究其法律责任。2.对于因违规行为导致医保基金损失的，卫生室应当负责追回损失的医保基金，并按照规定承担相应的赔偿责任。七、医保政策培训与宣传（一）培训1.定期组织工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。2.培训方式可以采用集中授课、专题讲座、在线学习等多种形式，确保工作人员准确掌握医保政策和操作规范。3.建立培训考核制度，对参加培训的工作人员进行考核，考核结果与绩效挂钩。（二）宣传1.通过宣传栏、宣传单页、微信公众号等多种渠道，向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销指南等信息。2.定期开展医保政策宣传活动，如义