卫生部手术部位标记制度

PAGE卫生部手术部位标记制度一、总则（一）目的为确保手术患者手术部位的准确性，防止手术错误部位的发生，保障医疗安全，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构中涉及手术治疗的科室及相关医务人员。（三）定义1.手术部位标记：指在手术患者身体相应部位，通过规范的方法做出明确标识，以清晰显示手术的具体位置。2.手术团队：包括手术医师、麻醉医师、手术室护士等参与手术全过程的人员。二、术前评估与标记准备（一）术前讨论1.手术科室应在术前组织手术团队进行病例讨论，对手术方案、手术部位、手术风险等进行全面评估。2.讨论过程中，手术医师应详细说明手术部位的解剖结构、手术关键步骤及可能出现的变异情况，确保团队成员对手术部位有清晰准确的认识。（二）标记人员确定1.手术标记应由手术医师负责实施，特殊情况下可由第一助手协助，但手术医师必须最终确认标记的准确性。2.若手术涉及多科室协作，主刀医师应与相关科室医师共同完成手术部位标记，并确保各科室对标记达成一致。（三）患者及家属沟通1.术前，手术医师应向患者或其授权委托人充分说明手术的必要性、手术部位及可能存在的风险，取得患者及家属的理解与同意。2.对于意识清醒的患者，应鼓励其积极参与手术部位标记的确认过程，增强患者的自我保护意识。（四）标记物品准备1.选用适宜的标记工具，如不易褪色的记号笔、皮肤标记膜等。2.标记工具应保持清洁、干燥，定期检查其有效性，确保标记清晰、持久。三、手术部位标记规范（一）标记时机手术部位标记应在手术麻醉实施前完成，以确保在患者意识清醒、能够配合的情况下进行准确标记。（二）标记位置1.在手术切口部位，以手术切口的中心为基准，向两侧分别标记至少[X]厘米的范围，并在标记线两端做好明显标识。2.对于深部手术，除体表标记外，还应在手术部位的体表投影区域进行标记，以明确手术的大致范围。3.若手术涉及多个部位或有多个切口，应分别进行标记，并注明各部位的名称及顺序。（三）标记方法1.使用记号笔标记时，应采用清晰、规范的字体书写，标记内容包括手术科室、患者姓名、手术名称、手术部位等关键信息。2.采用皮肤标记膜标记时，应将标记膜准确粘贴在标记部位，确保标记信息完整、清晰可见。3.标记完成后，应由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对标记的准确性，并签字确认。（四）标记核对1.手术开始前，手术团队成员应再次核对手术部位标记，确认无误后方可实施手术。2.在手术过程中，如发现标记不清或有疑问，应立即停止手术，重新核对标记信息，确保手术部位准确无误。四、术中及术后管理（一）术中保护1.手术过程中，应尽量避免破坏手术部位标记，如需移动患者体位或进行其他操作可能影响标记时，应提前做好标记的保护措施，并在操作结束后及时核对标记。2.手术医师在手术操作过程中，应时刻关注手术部位与标记的一致性，确保手术操作准确无误。（二）术后复查1.手术后，手术医师应检查手术切口与术前标记是否相符，确认手术部位准确无误。2.若发现手术部位与标记不一致或存在疑问，应及时进行调查和处理，并做好记录。（三）记录与存档1.手术科室应建立手术部位标记相关记录档案，记录内容包括患者基本信息、手术名称、手术部位标记情况、标记核对过程等。2.记录应妥善保存，保存期限按照医疗机构病历管理规定执行，以便于日后查阅和追溯。五、监督与考核（一）监督检查1.医疗机构质量管理部门应定期对手术部位标记制度的执行情况进行监督检查，重点检查标记的准确性、完整性以及核对流程的落实情况。2.检查过程中，可通过查阅病历、现场观察、访谈手术团队成员等方式进行，发现问题及时督促整改。（二）考核评价1.将手术部位标记制度的执行情况纳入医务人员绩效考核体系，对执行良好的科室和个人给予表彰和奖励，对执行不力的进行批评教育和相应处罚。2.考核指标可包括手术部位标记准确率、标记及时率、核对合格率等，具体考核标准由医疗机构自行制定。（三）持续改进1.根据监督检查和考核评价结果，分析手术部位标记制度执行过程中存在的问题，制定针对性的改进措施，不断完善制度内容和执行流程。2.定期对制度的改进效果进行评估，确保制度的有效性和适应性，持续提高手术安全质量。六、培训与教育（一）培训计划1.医疗机构应制定手术部位标记制度培训计划，定期组织手术团队成员进行培训，确保每位成员熟悉制度要求和标记规范。2.培训计划应涵盖制度解读、标记方法演示、案例分析等内容，注重培训的实用性和针对性。（二）培训方式1.采用集中授课、现场演示、模拟操作等多种培训方式相结合，提高培训效果。2.邀请经验丰富的专家进行授课，分享手术部位标记的经验和技巧，解答培训人员的疑问。（三）教育宣传1.加强对手术部位标记制度的宣传教育，通过医院内部宣传栏、科室会议、培训讲座等形式，向全体医务人员和患者宣传手术部位标记的重要性和方法。2.提高医务人员对手术安全的重视程度，增强患者及家属的自我保护意识，营造良好的医疗安全文化氛围。七、附则（一）解释权本