卫生部归档病历管理制度

PAGE卫生部归档病历管理制度一、总则（一）目的为加强卫生部归档病历的管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生部直属及下属各级各类医疗机构的病历归档管理工作。（三）基本原则1.合法性原则：病历归档管理应严格遵守国家法律法规，确保病历的真实性、完整性和合法性。2.准确性原则：病历记录应准确反映患者病情、诊疗过程及结果，避免错误、遗漏和虚假信息。3.完整性原则：病历应涵盖患者从就诊到出院全过程的所有医疗信息，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单等。4.保密性原则：严格保护患者隐私，对病历中的敏感信息进行保密管理。二、病历的分类与构成（一）病历分类1.门诊病历：记录患者门诊就诊情况，包括病史、症状体征、诊断、治疗方案等。2.住院病历：是患者住院期间医疗活动的全面记录，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、出院记录等。（二）病历构成1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号码、职业等。2.病史：现病史、既往史、家族史、过敏史等。3.体格检查：生命体征、各系统检查结果等。4.辅助检查：实验室检查、影像学检查、心电图等报告。5.诊断：初步诊断、确定诊断。6.治疗方案：药物治疗、手术治疗、放疗、化疗等具体方案。7.病程记录：病情变化、治疗措施调整、会诊记录等。8.护理记录：护理措施、病情观察等情况。9.医嘱单：长期医嘱、临时医嘱。10.知情同意书：手术、麻醉、特殊检查等知情同意书。11.其他：如输血记录、出院小结等。三、病历的书写规范（一）书写要求1.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）不同类型病历书写要点1.门诊病历：应简明扼要，重点突出。初诊病历应包括病史、症状体征、初步诊断、处理意见及医师签名等。复诊病历应记录前次诊疗后的病情变化、治疗效果、调整后的诊疗方案等。2.住院病历：住院病案首页：应准确完整填写患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。入院记录：由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查等所获得的有关资料书写而成，要能反映患者入院时的全部情况。病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术记录：手术记录应由手术者或第一助手书写，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理等。护理记录：应客观、真实、准确、及时、完整、规范。根据护理级别和患者病情变化，对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者的病情观察、护理措施及效果评价等。四、病历的归档流程（一）病历整理1.患者出院或门诊诊疗结束后，经治医师应及时对病历进行整理。整理内容包括检查病历资料是否齐全、完整病历中的各项记录是否准确无误、有无漏页、错页等情况。2.将病历资料按照规定顺序排列，一般顺序为住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、知情同意书、出院记录等。门诊病历则按照初诊病历、复诊病历顺序整理。（二）质量审核1.病历整理完成后，由科室质控医师对病历质量进行审核。审核内容包括病历书写规范、诊断准确性、治疗合理性、医嘱完整性等。2.发现问题及时通知经治医师进行修改补充，确保病历质量符合要求。（三）归档保存1.审核合格的病历由科室专人负责送至医院病案管理部门进行归档保存。2.病案管理部门按照规定的存储方式和期限对病历进行妥善保管，确保病历的安全和完整。存储方式可采用纸质档案与电子档案相结合的方式，电子档案应进行备份存储，防止数据丢失。3.病历保存期限应严格按照国家相关规定执行，一般住院病历保存期限不少于30年，门诊病历保存期限不少于15年。五、病历的借阅与复印（一）借阅管理1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历时，应填写借阅申请表，并经所在科室负责人批准。2.借阅申请表应注明借阅目的、借阅期限、借阅人姓名及科室等信息。3.病案管理部门对借阅申请进行审核，审核通过后，方可办理借阅手续。借阅人应在规定期限内归还病历，不得转借他人。4.借阅病历应在病案管理部门指定的地点进行，不得带离医院。借阅期间应妥善保管病历，不得涂改、损坏、丢失。（二）复印管理1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病历时，应填写复印申请表，并提供有效身份证明。2.复印申请表应注明复印内容、复印目的等信息。3.病案管理部门对复印申请进行审核，审核通过后，按照规定的内容和格式为申请人复印病历，并加盖病案管理专用章。4.复印病历的内容应严格按照国家相关规定执行，一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等客观病历资料。主观病历资料如病程记录中的上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见等，患者及其代理人不得复印，但可以在医患双方在场的情况下进行封存。六、病历的质量控制（一）质控组织1.医院成立病历质量管理委员会，由医院主管领导、医务部门负责人、护理部门负责人、各临床科室主任等组成。负责制定病历质量控制标准、组织病历质量检查、分析病历质量存在的问题并提出改进措施。2.各临床科室成立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括科室质控医师、护士长等。负责本科室病历质量的日常检查和督促整改工作。（二）质控标准1.制定详细的病历质量控制标准，涵盖病历书写规范、诊断准确性、治疗合理性、医嘱完整性、护理记录质量等方面。2.病历质量控制标准应明确各项指标的具体要求和评分方法，例如病历书写的字迹清晰度、语句通顺度、诊断依据的充分性、治疗方案的合理性、医嘱的准确性和及时性等。（三）质控措施1.定期开展病历质量检查：医院病历质量管理委员会每月组织一次全院性的病历质量检查，各临床科室病历质量控制小组每周进行本科室病历质量自查。检查方式可采用随机抽查和重点检查相结合的方式。2.检查结果反馈与整改：病历质量检查结束后，应及时将检查结果反馈给相关科室和个人。对存在问题的病历，下达整改通知书，要求科室限期整改。整改完成后，进行复查，确保问题得到彻底解决。3.质量考核与奖惩：将病历质量纳入科室和个人的绩效考核体系，对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行相应的处罚，如扣发绩效奖金、取消评优资格等。七、病历的安全管理（一）安全防护措施1.病案管理部门应配备必要的安全防护设施，如防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设备，并定期进行检查和维护，确保设施正常运行。2.病历存储区域应安装监控设备，对病历的出入库、借阅等环节进行全程监控，防止病历丢失、被盗等情况发生。（二）数据安全管理1.对于电子病历，应采取严格的数据安全管理措施，设置不同级别的用户权限，防止数据被非法访问、篡改或泄露。2.定期对电子病历数据进行备份，备份数据应存储在安全的介质上，并异地存放。同时，建立数据恢复机制，确保在数据发生故障时能够及时恢复。（三）应急处理预案1.制定病历安全应急处理预案，明确在发生火灾、水灾、盗窃、系统故障等突发事件时的应急处理流程和责任分工。2.定期组织应急演练，提高应对突发事件的能力，最大限度地减少病历安全事故对患者和医疗机构造成的损失。八、病历的信息化管理（一）信息化建设目标1.建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化书写、存储、检索、统计分析等功能，提高病历管理的效率和质量。2.推动电子病历系统与医院其他信息系统的互联互通，实现医疗信息的共享和协同，为临床诊疗、医疗管理、科研教学等提供有力支持。（二）系统功能要求1.电子病历系统应具备病历书写模板、智能提醒、自动编号、数据加密等功能，方便医师书写病历，提高病历书写的准确性和规范性。2.能够实现病历的快速检索和统计分析，为医院管理决策提供数据支持。例如，可按照疾病名称、科室、医师等条件进行病历检索，统计各类疾病的发病率、治愈率、平均住院日等指标。3.具备病历质量监控功能，能够实时对病历书写质量进行检查和提醒，及