小儿危重症护理文化敏感性个案护理

小儿危重症护理文化敏感性个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿马某某，男，11月龄，回族，因“发热伴精神萎靡3天，呼吸困难1天”于202X年X月X日10:00收入儿科ICU。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，既往体健，按回族习俗于入院前2周行“割礼”（包皮环切术），术后家属自行护理，未就医换药。家属为虔诚穆斯林，居住于本市回族聚居区，家庭经济状况中等，父母文化程度均为初中，日常饮食严格遵循清真标准，每日进行晨礼、晌礼、晡礼、昏礼、宵礼5次礼拜，对西医治疗存在顾虑，更倾向结合民族传统疗法。（二）病史采集患儿3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，伴阵发性干咳，无呕吐、腹泻，家属自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服，体温波动在38.5-39.5℃。1天前患儿精神萎靡加重，嗜睡，偶有烦躁哭闹，伴呼吸困难，呼吸频率加快至50次/分，口唇发绀，喂奶时拒食，尿量较前减少（每日约300mL，正常11月龄小儿每日尿量约400-500mL）。家属遂送至当地医院，查血常规：WBC22.5×10⁹/L，N0.85，L0.12，Hb115g/L，PLT180×10⁹/L；血气分析（吸氧状态下）：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-6.5mmol/L；胸部CT示“双肺弥漫性炎症改变，伴少量胸腔积液”。当地医院予“头孢曲松钠1g静脉滴注”抗感染、鼻导管吸氧（氧流量3L/min）等治疗6小时后，患儿呼吸困难无改善，SpO₂维持在80-85%，为进一步治疗转入我院。（三）身体评估入院时生命体征：T39.2℃，P165次/分，R60次/分，BP75/45mmHg（11月龄小儿正常收缩压约70+2×11=92mmHg，舒张压约61mmHg，患儿血压低于正常范围），SpO₂82%（FiO₂40%）。意识状态：嗜睡，对疼痛刺激（如针刺足底）有皱眉、肢体回缩反应，哭声微弱，持续时间短。皮肤黏膜：面色苍白，四肢末梢凉至肘膝关节，皮肤弹性稍差，捏起腹部皮肤恢复时间约2秒（正常<1秒），未见皮疹、出血点及黄染，毛细血管充盈时间4秒（正常<2秒）。呼吸系统：呼吸急促，节律规整，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）阳性，双肺呼吸音粗，可闻及广泛中细湿性啰音，偶闻及哮鸣音，无胸膜摩擦音。循环系统：心音稍钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，股动脉搏动减弱，四肢末梢动脉搏动触及不清。消化系统：腹软，无腹胀，肝肋下2cm（正常≤1cm），质软，边缘锐，脾未触及，肠鸣音减弱，约2次/分（正常4-5次/分）。神经系统：前囟平软，张力不高（约1.5×1.5cm），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌张力稍低，吸吮反射、握持反射减弱，拥抱反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院即刻）：WBC25.8×10⁹/L（正常4-12×10⁹/L），N0.88（正常0.4-0.6），L0.10（正常0.3-0.5），Hb110g/L（正常110-130g/L），PLT150×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），CRP120mg/L（正常<8mg/L），PCT8.5ng/mL（正常<0.05ng/mL）。血生化（入院1小时）：ALT85U/L（正常7-40U/L），AST110U/L（正常13-35U/L），BUN10.5mmol/L（正常1.8-7.1mmol/L），Cr88μmol/L（正常27-82μmol/L），K⁺3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），Na⁺130mmol/L（正常135-145mmol/L），Cl⁻95mmol/L（正常96-108mmol/L），血糖8.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），总蛋白55g/L（正常60-80g/L），白蛋白30g/L（正常35-50g/L）。凝血功能（入院2小时）：PT14.5秒（正常11-13.5秒），APTT45秒（正常25-37秒），FIB2.0g/L（正常2-4g/L），D-二聚体1.5mg/L（正常<0.5mg/L）。血气分析（入院时，FiO₂60%）：pH7.22，PaO₂60mmHg，PaCO₂52mmHg，BE-8.0mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L，SaO₂88%。病原学检查：入院即刻送检血培养，48小时后回报为“大肠埃希菌”，药敏试验示对美罗培南、亚胺培南敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药；痰培养（入院第2天）示大肠埃希菌，与血培养菌株一致。影像学检查：入院当日胸部X线片示“双肺野可见大片状模糊阴影，双肺门影增浓，心影稍大（心胸比0.55，正常<0.5），双侧肋膈角变钝（提示少量胸腔积液）”；入院第3天复查胸部X线片示“双肺炎症较前吸收，胸腔积液消失，心影大小恢复正常”。（五）文化背景评估宗教与习俗：家属为虔诚穆斯林，每日需进行5次礼拜，要求礼拜时保持洁净（如洗手、洗脸、洗前臂），对饮食有严格清真禁忌，拒绝食用猪肉、猪油及含动物源性成分（非清真屠宰）的食品/药品，认为“不洁”食物会影响患儿康复。疾病认知：家属将患儿发热归因于“割礼”后“邪气入侵”，认为西医治疗（如静脉穿刺、吸痰）会“损伤元气”，初期拒绝告知“割礼”细节，担心医护人员“不理解民族习俗”，曾提出请民族传统医师入ICU为患儿“念诵经文祈福”。沟通需求：家属日常交流以汉语为主，但涉及宗教习俗时更倾向使用回族方言，对专业医疗术语理解困难，需用通俗语言解释；家属重视“知情权”，希望实时了解患儿病情变化，对ICU封闭管理存在顾虑，担心无法及时知晓患儿情况。环境需求：家属希望在ICU外有固定的礼拜场所，避免礼拜时被打扰；要求接触患儿的医疗器械（如留置针、呼吸机管路）无动物源性成分，担心“违背信仰”。二、护理问题与诊断（一）感染性休克：与大肠埃希菌感染致脓毒症相关证据支持：患儿BP75/45mmHg（低于正常），P165次/分（增快），四肢末梢凉，毛细血管充盈时间4秒，血WBC25.8×10⁹/L、PCT8.5ng/mL（感染指标显著升高），血培养示大肠埃希菌阳性。（二）气体交换受损：与双肺重症肺炎致肺通气/换气功能障碍相关证据支持：患儿R60次/分（增快），三凹征阳性，SpO₂82%（FiO₂40%），血气分析示pH7.22、PaO₂60mmHg、PaCO₂52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭），胸部X线片示双肺大片状炎症。（三）体液不足：与感染性休克致血管通透性增加、液体摄入不足相关证据支持：患儿皮肤弹性稍差，尿量减少（约300mL/日），血K⁺3.2mmol/L、Na⁺130mmol/L（电解质紊乱），BUN10.5mmol/L、Cr88μmol/L（肾功能轻度受损）。（四）营养失调：低于机体需要量，与感染致高代谢、消化功能减弱相关证据支持：患儿嗜睡、拒食，近3天进食量较平时减少80%，肠鸣音减弱（2次/分），血白蛋白30g/L（降低），体重10kg（入院时未下降，但存在潜在体重丢失风险）。（五）家属焦虑：与患儿病情危重、文化习俗未满足、ICU封闭管理相关证据支持：家属频繁在ICU门口徘徊，反复询问“孩子会不会有生命危险”，情绪紧张、语速加快，对护理操作（如静脉穿刺）存在抵触，要求增加探视次数。（六）文化适应不良：与医护人员文化认知不足、护理措施未契合民族需求相关证据支持：家属拒绝提及“割礼”细节，担心医疗器械含动物成分，要求民族传统医师参与治疗，对非回族护士的沟通存在隔阂。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）患儿休克症状缓解：BP维持在85-95/55-65mmHg，P120-150次/分，毛细血管充盈时间<2秒，四肢末梢转暖。呼吸功能改善：R30-40次/分，SpO₂≥92%（FiO₂≤50%），血气分析pH7.35-7.45、PaO₂≥80mmHg、PaCO₂35-45mmHg。体液平衡恢复：皮肤弹性良好，尿量≥1mL/kg・h（约10mL/h），血K⁺3.5-5.5mmol/L、Na⁺135-145mmol/L。家属焦虑缓解：能配合护理操作，了解ICU探视制度，主动告知文化需求。文化需求满足：家属获得清真饮食，ICU外设置临时礼拜区，确认医疗器械无动物成分。（二）长期目标（入院7-10天）感染控制：体温恢复正常（36.5-37.5℃），血常规、CRP、PCT降至正常范围，血培养阴性。肺功能恢复：呼吸困难消失，R25-35次/分，SpO₂≥95%（空气状态），胸部X线片示双肺炎症吸收。营养达标：每日热量摄入达100kcal/kg（约1000kcal/日），能经口进食，白蛋白≥35g/L，体重稳定或增长。家属适应：掌握出院后护理技能（如清真辅食添加），无文化相关顾虑，对护理满意度≥90%。无并发症：未发生呼吸机相关性肺炎、静脉炎、压疮等护理相关并发症。（三）护理计划要点感染性休克护理：持续心电监护，快速液体复苏，使用血管活性药物，规范抗感染治疗，监测肝肾功能。呼吸功能护理：给予呼吸支持（经鼻高流量/呼吸机），呼吸道管理（翻身、拍背、吸痰），监测血气分析。体液管理：记录24小时出入量，补充电解质，评估脱水程度，保护胃肠黏膜。营养支持：鼻饲清真肠内营养制剂，逐渐过渡至经口喂养，监测营养指标。家属支持：定时沟通病情，视频探视，提供文化相关解释，缓解焦虑。文化护理：成立文化护理小组，提供清真饮食与礼拜场所，确认医疗用品文化兼容性，民族语言沟通。四、护理过程与干预措施（一）感染性休克的护理干预生命体征监测：予心电监护持续监测T、P、R、BP、SpO₂，每15分钟记录1次，重点关注血压变化（目标收缩压≥85mmHg）。入院当日10:30，患儿BP仍75/45mmHg，立即报告医生，启动休克抢救流程。液体复苏：建立2条外周静脉通路（右侧手背、左侧足背），遵医嘱予0.9%氯化钠注射液200mL（20mL/kg）快速静脉滴注，30分钟内输注完毕。11:00复查BP80/50mmHg，P155次/分，毛细血管充盈时间3秒，四肢末梢稍转暖；12:00再次予0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，13:00BP升至85/55mmHg，P140次/分，毛细血管充盈时间2秒，四肢温暖。血管活性药物使用：11:00遵医嘱予多巴胺静脉泵入，初始剂量5μg/kg・min，根据血压调整（每30分钟监测1次）。16:00BP稳定在88/58mmHg，将剂量降至3μg/kg・min；20:00BP维持85-90/55-60mmHg，停用多巴胺。用药期间监测心率（避免>160次/分）、尿量（避免肾缺血），未出现心律失常、尿量减少等不良反应。抗感染治疗：入院当日12:00，遵医嘱予美罗培南330mg（100mg/kg・d，分3次）静脉滴注，滴注时间30分钟（避免药物刺激血管）。用药前核对药物成分（确认无动物源性辅料），告知家属“此药不含不清真成分，可放心使用”，家属表示认可。入院第2天，血培养回报大肠埃希菌对美罗培南敏感，继续原方案；第4天，患儿体温降至37.2℃，血常规WBC12.5×10⁹/L、CRP25mg/L，将美罗培南剂量调整为80mg/kg・d，分3次静脉滴注；第7天，感染指标恢复正常，停用美罗培南。器官功能保护：每日复查肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr），遵医嘱予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注（保护肝脏）、碳酸氢钠注射液纠正酸中毒（根据血气分析调整剂量）。入院第2天，BUN8.2mmol/L、Cr80μmol/L，肝肾功能指标改善；第5天，肝肾功能恢复正常。（二）气体交换受损的护理干预呼吸支持：入院时予经鼻高流量吸氧，设置FiO₂50%、流量8L/min，密切观察呼吸频率、三凹征及SpO₂。11:30，患儿R55次/分，三凹征减轻，SpO₂88%；14:00，R45次/分，SpO₂92%，将FiO₂降至45%、流量7L/min；16:00，R40次/分，三凹征消失，SpO₂94%，FiO₂调整为40%、流量6L/min。入院第2天，患儿R35次/分，SpO₂96%（FiO₂30%），改为鼻导管吸氧（流量2L/min）；第3天，停用吸氧，SpO₂维持95%以上。呼吸道管理：每2小时翻身、拍背1次（拍背手法：由下向上、由外向内，力度适中），必要时吸痰（吸痰前予100%氧浓度预给氧30秒，吸痰管插入深度为鼻尖至耳垂距离的2/3，吸痰时间<15秒）。入院当日共吸痰4次，吸出少量黄色黏痰，吸痰后SpO₂均维持在90%以上，未出现气道痉挛。遵医嘱予沙丁胺醇0.5mL加生理盐水2mL雾化吸入（每6小时1次），雾化后拍背吸痰，促进痰液排出；予甲泼尼龙10mg（1mg/kg・d，分2次）静脉滴注，减轻肺部炎症。血气监测：入院当日每4小时复查血气分析，根据结果调整呼吸支持参数。11:30血气分析（FiO₂50%）：pH7.30、PaO₂75mmHg、PaCO₂46mmHg，BE-4.0mmol/L，提示呼吸功能改善；16:00血气分析（FiO₂40%）：pH7.35、PaO₂85mmHg、PaCO₂42mmHg，呼吸衰竭纠正。入院第2天起，每日复查1次血气分析，结果均正常。并发症预防：保持呼吸机管路（若使用）清洁，更换湿化器蒸馏水（每日1次），吸痰时严格无菌操作，避免呼吸机相关性肺炎。患儿未使用呼吸机，住院期间未发生肺部感染加重或其他呼吸道并发症。（三）体液不足的护理干预出入量监测：使用精密尿袋记录每小时尿量，目标尿量≥1mL/kg・h（约10mL/h）。入院当日10:00-11:00尿量8mL，低于目标值；11:00-12:00尿量12mL，恢复正常；此后每小时尿量维持在10-15mL，24小时总尿量420mL，达到正常范围。记录24小时液体入量（包括静脉输液、鼻饲液），入院当日总入量850mL，出量420mL（入量>出量，符合休克复苏需求）。电解质补充：遵医嘱予10%氯化钾注射液3mL加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注（浓度0.3%，避免高浓度钾离子刺激血管），滴注速度20滴/分，每4小时复查1次血钾。13:00血钾3.5mmol/L，16:00血钾3.8mmol/L，恢复正常；继续予0.2%氯化钾溶液静脉滴注，维持血钾稳定。入院第2天，血钾3.9mmol/L，停用额外补钾，改为常规补液。脱水评估：每8小时评估皮肤弹性（捏起腹部皮肤观察恢复时间）、前囟张力、口唇湿润度。入院当日10:00皮肤弹性稍差，16:00皮肤弹性良好，前囟平软，口唇湿润，脱水症状纠正。遵医嘱予蒙脱石散1g（每日3次，鼻饲），保护胃肠黏膜，减少肠道液体丢失，患儿未出现腹泻，胃肠功能逐渐恢复。（四）营养失调的护理干预营养支持启动：入院后6小时（16:00），患儿生命体征稳定（BP85/55mmHg、SpO₂92%），无呕吐、腹胀，予12Fr硅胶鼻饲管置入。经听诊器听气过水声（剑突下闻及“咕噜”声）、回抽胃液（pH4.5）确认鼻饲管在位后，予清真婴幼儿肠内营养乳剂（能量密度1kcal/mL，经医院营养科确认符合清真标准）55mL鼻饲，每4小时1次（每日6次，总热量330kcal）。鼻饲时抬高床头30°，避免反流误吸；鼻饲后用20mL温开水冲洗鼻饲管，防止堵管。营养剂量调整：根据患儿耐受情况逐渐增加鼻饲量（无呕吐、腹胀、胃残余量<1/3鼻饲量为耐受标准）。入院第2天，鼻饲量增至80mL/次，每日总热量480kcal，复查血糖6.0mmol/L（正常）；第3天，鼻饲量120mL/次，总热量720kcal，患儿粪便为黄色软便（每日1次）；第5天，鼻饲量165mL/次，总热量990kcal（接近100kcal/kg目标），测量体重10.1kg（较入院时增长0.1kg）；第7天，患儿能经口进食少量母乳（家属提供，符合清真原则），逐渐减少鼻饲量，过渡至全经口喂养。营养监测：每周测量2次体重，每3天复查1次白蛋白、总蛋白。入院第3天，白蛋白32g/L（较前升高）；第5天，白蛋白34g/L；第7天，白蛋白36g/L（恢复正常），营养状况显著改善。观察患儿消化情况，未出现呕吐、腹胀、腹泻等鼻饲不耐受症状。（五）家属焦虑的护理干预病情沟通：每日固定2次（上午10:00、下午16:00）与家属沟通，使用通俗语言（避免“脓毒症”“呼吸衰竭”等专业术语，改为“孩子现在有严重感染，我们在用药控制”）讲解病情及治疗进展，展示检查结果（如胸部X线片对比“肺部炎症比之前减轻”）。入院当日10:00，家属看到患儿视频中面色红润、呼吸平稳，情绪稍缓解；16:00，告知家属“血压、血氧都正常了，感染指标在下降”，家属主动询问“什么时候能转到普通病房”，对治疗信心增强。视频探视：协调ICU探视系统，每日2次视频探视（每次15分钟），允许家属在探视时呼唤患儿名字（家属认为“孩子能听到家人声音，恢复更快”）。入院第2天，视频探视时患儿清醒，能对家属声音做出肢体反应（动动手脚），家属露出笑容，说“看到孩子有反应，我们就放心了”。心理支持：倾听家属的顾虑，给予情感回应（如“我理解你现在很担心，我们会尽全力照顾孩子”），避免否定家属的担忧（如不说“别担心，没事的”，改为“我们会密切观察，有变化及时告诉你”）。入院第3天，家属主动分享“孩子平时喜欢玩拨浪鼓”，护士记录后告知“会在孩子清醒时用拨浪鼓刺激他，促进恢复”，家属感受到被重视，焦虑情绪明显缓解。（六）文化适应不良的护理干预文化护理小组：入院当日11:00成立文化护理小组，由科室回族护士马护士担任组长（熟悉回族文化及方言），成员包括责任护士、营养科专员、医院民族宗教事务办公室王主任（回族），明确分工：马护士负责与家属沟通，营养科负责清真饮食，王主任负责宗教习俗解释。饮食与礼拜支持：马护士联系营养科，为家属在ICU外等候区提供清真餐食（如牛肉拉面、清真盒饭），每日定时配送；在ICU外休息室设置临时礼拜区，放置礼拜垫、洁净水（供礼拜前清洁），告知家属“晨礼可在7:00前进行，宵礼在21:00后进行，不影响医疗工作”。入院第2天，家属顺利完成5次礼拜，对医院的安排表示“没想到这么周到，解决了我们的大问题”。文化沟通：马护士用回族方言与家属交流，主动询问“割礼”后的护理情况，家属放下顾虑，详细说明“术后只用清水洗过，没消毒”，马护士解释“割礼后感染是常见问题，现在用的抗生素能控制，不用自责”，消除家属的心理负担。对于医疗器械成分问题，马护士提前向器械科确认（留置针、呼吸机管路为合成材料，无动物成分），展示产品说明书，家属确认后表示“可以放心治疗了”。宗教与治疗兼容解释：邀请王主任与家属沟通，从回族“爱护生命”的信仰角度解释“西医治疗是为了挽救生命，与信仰不冲突”，告知“经文祈福可以在病房外进行，不影响治疗”，家属接受后不再提出请民族传统医师入ICU的要求。入院第3天，家属在礼拜时与视频探视时间冲突，马护士协调将探视时间调整为15:30（避开晌礼时间），家属非常满意。五、护理反思与改进（一）护理成功之处危重症护理及时有效：针对感染性休克、呼吸衰竭等急症，快速启动抢救流程，24小时内稳定生命体征，7天内控制感染、恢复肺功能，未发生护理并发症，体现了小儿危重症护理的专业性。例如，液体复苏时严格遵循“20mL/kg”标准，根据血压动态调整多巴胺剂量，确保休克纠正的同时避免不良反应；呼吸支持从经鼻高流量逐渐过渡至自主呼吸，符合小儿呼吸功能恢复的生理规律。文化护理贴合需求：通过成立文化小组、提供清真饮食与礼拜场所、民族语言沟通等措施，充分尊重家属的回族习俗，消除了文化隔阂。家属从最初拒绝沟通、抵触治疗，到后来主动配合、信任医护，说明文化护理有效改善了护患关系，促进了治疗配合。例如，确认医疗器械无动物成分、调整探视时间配合礼拜，这些细节让家属感受到被尊重，增强了对医院的认可。家属支持全面到位：通过定时沟通、视频探视、心理支持，缓解了家属的焦虑情绪，提高了家属的护理参与度。家属从“被动接受治疗”变为“主动提供患儿生活习惯”，为护理措施的制定提供了参考（如使用拨浪鼓刺激患儿），形成了“医护-家属”共同参与的护理模式。（二）护理不足之处文化评估不全面：入院初期（1小时内），责任护士仅评估了饮食、礼拜2项文化需求，未及时了解家属对“割礼”的认知、医疗器械成分的顾虑，导致家属在入院前8小时存在心理负担，直到文化小组成立后才全面掌握需求。此外，对回族“爱护生命”的信仰内涵了解不足，初期未能从文化角度解释治疗