小儿双相情感障碍个案护理

小儿双相情感障碍个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿李明（化名），男，10岁，小学四年级学生，于2024年3月10日因“情绪反复波动伴行为异常3个月，加重1周”入院。患儿家长主诉，3个月前患儿无明显诱因出现情绪高涨，每天早早起床后不停说话，话题跳跃，从学校趣事讲到宇宙飞船，难以被打断；上课期间无法静坐，频繁离座走动，打扰同学听课，老师多次反馈后家长才重视。2周后患儿情绪突然转为低落，放学回家后独自躲在房间，拒绝与家人交流，原本喜欢的篮球、乐高玩具均被丢弃，称“做什么都没意义”；夜间入睡困难，常凌晨2-3点仍清醒，白天精神萎靡，上课注意力不集中，成绩从班级前15名下滑至第38名（全班共45人）。1周前上述症状加重，患儿出现冲动行为，因母亲未同意购买游戏机而摔碎客厅玻璃杯，还曾小声说“活着太累了”，家长担忧其安全，遂送至我院儿科心理专科住院治疗。患儿既往体健，无高热惊厥史，无手术、外伤史，无药物过敏史；按国家免疫规划完成疫苗接种。家族史方面，患儿母亲曾于10年前诊断为“双相情感障碍Ⅱ型”，目前规律服用碳酸锂治疗，病情稳定；父亲身体健康，无精神疾病家族史。患儿出生时为足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史；婴幼儿期生长发育正常，1岁会走、1岁半会说完整句子，3岁入幼儿园，适应良好，无明显社交障碍。（二）身体评估入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg；身高142cm，体重32kg（根据中国7-18岁儿童青少年体重标准，10岁男孩正常体重范围为26.8-38.7kg，患儿体重处于正常区间，但较3个月前下降2kg）。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉无异常分泌物，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动正常，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。躯体症状方面，患儿诉“有时心慌，感觉心脏跳得快”，发作时自测脉搏约110次/分，持续5-10分钟可自行缓解；无头痛、头晕、腹痛、恶心等不适；食欲波动明显，情绪高涨时每餐可吃2碗米饭，还频繁吃零食，情绪低落时每餐仅吃小半碗饭，甚至拒绝进食；近1个月排便不规律，有时3天排便1次，大便干结。（三）精神状态评估感知觉：患儿无幻觉、错觉，对周围环境刺激反应正常，如能准确识别医生护士的着装、病房内的物品，无“听到奇怪声音”“看到不存在东西”的描述。思维：情绪高涨时思维奔逸，说话语速快，滔滔不绝，提问时难以聚焦，如问“今天早餐吃了什么”，患儿回答“吃了包子，我们学校门口的包子铺每天都排队，上次我还看到一只小狗跟着排队，小狗会不会也想吃包子，其实小狗应该吃狗粮，狗粮里有很多营养……”；情绪低落时思维迟缓，回答问题需反复提醒，语速慢，语句简短，如问“为什么不想上学”，患儿沉默1分钟后小声说“学不会，同学不喜欢我”。无思维破裂、被害妄想、关系妄想等症状。情绪：情绪稳定性差，呈“高涨-低落”交替发作，入院当天上午表现为情绪高涨，在病房内来回跑动，主动与其他患儿打招呼，兴奋地讲述动画片内容；下午突然情绪低落，坐在床边低头哭泣，拒绝参与病房活动。用儿童抑郁量表（CDI）评估，得分28分（CDI量表共27题，得分0-12分为正常，13-19分为轻度抑郁，20-27分为中度抑郁，≥28分为重度抑郁）；儿童躁狂量表（CMRS）评估，得分35分（CMRS量表共21题，得分0-13分为正常，14-21分为轻度躁狂，22-30分为中度躁狂，≥31分为重度躁狂），提示患儿目前处于双相情感障碍混合发作状态，且抑郁、躁狂症状均较严重。意志行为：躁狂发作时意志增强，活动增多，无目的行为多，如反复整理衣柜、叠衣服，1小时内更换3套衣服；冲动行为明显，易激惹，稍不如意即发脾气，曾因护士提醒“安静休息”而摔扔枕头。抑郁发作时意志减退，行为迟缓，卧床时间长，不愿洗漱、换衣服，需家人协助完成个人卫生；无自杀自伤行为，但有消极言语，需警惕风险。自知力：患儿对自身病情认识不足，情绪高涨时认为“自己很正常，就是比别人聪明、有活力”；情绪低落时认为“是自己没用，不是生病”，自知力不完全。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示无感染、贫血及出血倾向。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），肌酐58μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围，提示肝肾功能、代谢状态正常。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L（正常参考值12.0-22.0pmol/L），排除甲状腺功能异常所致情绪波动。影像学检查：头颅CT检查示脑实质密度均匀，脑室系统无扩张，脑沟、脑回形态正常，无颅内占位性病变、脑积水等异常；脑电图检查示背景活动为8-10Hzα波，调节、调幅可，无棘波、尖波等癫痫样放电，排除脑部器质性疾病。心理评估：除CDI、CMRS外，还完成儿童焦虑量表（RCADS），得分42分（RCADS量表共47题，得分≥40分为中度焦虑），提示患儿合并中度焦虑症状；儿童行为量表（CBCL），家长评定版得分68分（CBCL量表总分≥60分为异常），其中社交能力维度得分12分（低于正常范围），行为问题维度中“攻击性行为”“抑郁退缩”因子分明显升高，进一步印证患儿社交障碍及情绪行为异常。二、护理问题与诊断（一）有暴力行为的危险（对自己或他人）与双相情感障碍躁狂期情绪高涨、易激惹、冲动控制能力下降有关。患儿入院前有摔碎玻璃杯的冲动行为，入院后因护士提醒休息而摔扔枕头，且情绪高涨时活动量过大，易与其他患儿发生冲突，存在伤害自己或他人的潜在风险。（二）情绪低落与双相情感障碍抑郁期病理生理改变（如神经递质失衡）、消极认知（如“自己没用”）有关。患儿表现为独自躲在房间、拒绝交流、消极言语（“活着太累了”），CDI得分28分（重度抑郁），RCADS得分42分（中度焦虑），情绪状态明显异常，影响日常生活及社交。（三）睡眠形态紊乱与双相情感障碍导致的睡眠调节机制异常、情绪波动（躁狂期兴奋、抑郁期思虑过多）有关。患儿近3个月夜间入睡困难，常凌晨2-3点清醒，每天睡眠时间仅4-5小时（10岁儿童正常睡眠时间应为9-11小时），白天精神萎靡，注意力不集中，影响学习效率及身体恢复。（四）营养失调（低于机体需要量）与抑郁期食欲减退、躁狂期活动量过大导致能量消耗增加，且患儿对食物兴趣波动有关。患儿近3个月体重下降2kg，目前体重32kg，虽在正常范围，但呈下降趋势；抑郁期每餐仅吃小半碗饭，甚至拒绝进食，每日热量摄入不足（估算约1200kcal，10岁男孩每日推荐热量为2000-2200kcal），存在营养摄入不足的问题。（五）社交障碍与情绪波动导致的行为异常（躁狂期打扰他人、抑郁期拒绝交流）、社交技能缺乏、同伴接纳度低有关。患儿在学校频繁打扰同学听课，成绩下滑后同伴互动减少；入院后抑郁期拒绝参与病房集体活动，CBCL社交能力维度得分低于正常范围，难以建立良好的人际关系。（六）家庭应对无效与家长对小儿双相情感障碍疾病知识缺乏、对患儿情绪行为异常的应对方式不当（如过度指责或过度保护）、母亲自身有精神疾病史导致心理压力大有关。患儿家长初期未识别病情，将躁狂期行为视为“调皮”，对抑郁期消极言语重视不足；入院后家长因担忧患儿预后而焦虑，不知如何与患儿沟通，常出现“你怎么又发脾气”“别总哭了”等不当回应。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，患儿住院期间情绪波动减轻，躁狂、抑郁症状得到控制，无暴力、自杀自伤行为；睡眠、营养状况改善，社交能力逐步提升；家长掌握疾病知识及护理技巧，家庭应对能力增强；出院后3个月内患儿情绪稳定，能正常参与学校学习及社交活动，病情无复发。（二）短期目标（入院1-2周）患儿无暴力行为（如摔东西、攻击他人）及自杀自伤行为，情绪高涨时能在护士引导下安静休息，情绪低落时无消极言语。患儿CDI得分降至20分以下（中度抑郁以下），CMRS得分降至25分以下（中度躁狂以下），焦虑症状缓解（RCADS得分降至35分以下）。患儿睡眠改善，每日睡眠时间达到7-8小时，入睡时间缩短至30分钟内，无凌晨早醒现象。患儿每日热量摄入达到1600-1800kcal，体重无进一步下降，维持在32kg以上。患儿能参与1-2次病房集体活动（如绘画、讲故事），与至少1名同伴进行简单交流（如分享玩具）。家长掌握小儿双相情感障碍的病因、症状识别、药物不良反应观察等知识，能运用1-2种有效沟通技巧与患儿交流（如倾听、共情）。（三）中期目标（入院3-4周）患儿情绪稳定，每日情绪高涨或低落持续时间不超过2小时，无冲动行为，自知力部分恢复（如能承认“自己情绪有时不太正常”）。患儿CDI得分降至15分以下（轻度抑郁以下），CMRS得分降至20分以下（轻度躁狂以下），RCADS得分降至30分以下（轻度焦虑以下）。患儿睡眠恢复正常，每日睡眠时间达到9小时，睡眠质量良好（无夜间易醒），白天精神状态佳。患儿每日热量摄入达到1900-2000kcal，体重增加1kg（达到33kg），营养指标（如血红蛋白）维持正常。患儿能主动参与病房集体活动，与同伴进行正常互动（如一起玩游戏、讨论话题），CBCL社交能力维度得分提升至正常范围。家长能正确应对患儿情绪波动（如躁狂时引导转移注意力、抑郁时给予陪伴），家庭沟通氛围改善，家长焦虑情绪减轻（采用焦虑自评量表SAS评估，得分降至50分以下）。（四）长期目标（出院后1-3个月）患儿情绪稳定，无躁狂、抑郁发作，能识别自身情绪变化并主动告知家长，自知力完全恢复。患儿能正常上学，成绩稳定（回升至班级前30名），与同学、老师保持良好互动，无行为异常反馈。患儿睡眠、营养状况维持正常，体重稳定在33-34kg，每日热量摄入、睡眠时间符合推荐标准。家长能独立完成患儿药物管理（如按时服药、观察不良反应），家庭应对能力良好，能定期带患儿复诊，配合长期治疗。四、护理过程与干预措施（一）安全护理：预防暴力与自杀自伤行为环境干预：为患儿安排单人病房，减少外界刺激；病房内移除危险物品，如玻璃杯、剪刀、水果刀等，家具边角用软质材料包裹，防止患儿冲动时受伤；床栏拉起（高度约50cm），防止患儿坠床；病房内设置呼叫铃，患儿有需求可及时呼叫护士，护士站24小时有护士值班，便于随时观察。情绪与行为监测：采用“15分钟巡视法”，每15分钟观察患儿情绪及行为变化，记录在护理记录单上，内容包括“情绪状态（高涨/低落/平稳）、行为表现（活动量、有无冲动行为）、言语内容（有无消极言语）”；当患儿出现情绪高涨、语速加快、活动量增加时，及时上前沟通，用温和语气引导“我们一起整理玩具好不好？整理完后休息10分钟”，转移其注意力；当患儿情绪低落、沉默不语时，坐在其身边陪伴，避免强迫交流，仅轻声说“我在这里陪你，如果你想说话，随时可以跟我说”。危机干预：若患儿出现冲动行为（如摔东西），护士立即上前，保持1-2米安全距离，避免肢体接触，用平静语气说“这样会伤到自己，我们先把东西捡起来，有什么需求可以跟我说”，同时呼叫其他护士协助；若患儿出现消极言语（如“活着没意思”），立即评估自杀风险，询问“你是不是有什么不开心的事？有没有想过伤害自己？”，同时通知医生，加强巡视频次（改为每5分钟巡视1次），让家长陪伴在旁，给予情感支持。（二）情绪护理：缓解抑郁与躁狂症状躁狂期情绪干预：采用“行为引导法”，当患儿活动量过大时，引导其参与低强度、有目的的活动，如整理病房、折纸、简单绘画，每次活动时间控制在20-30分钟，避免过度疲劳；给予积极反馈，如“你折的纸飞机真好看，我们把它放在展示区吧”，增强其自我控制感；避免过多刺激，如病房内保持安静，光线柔和，减少人员探视（每日探视时间控制在1小时，探视人员不超过2人），防止患儿情绪进一步兴奋。抑郁期情绪干预：采用“支持性心理治疗”，每日与患儿进行1次单独沟通，时间约20分钟，沟通时保持眼神交流，耐心倾听其表达，如患儿说“学不会”，回应“我知道你现在觉得学习很难，这不是你的错，我们可以一起慢慢想办法”；采用“积极强化法”，当患儿完成简单任务（如洗漱、吃饭）时，给予表扬和小奖励（如贴纸、小零食），增强其自信心；引导患儿表达情绪，用“情绪卡片”（印有“开心”“难过”“生气”等表情的卡片）让患儿选择当前情绪，帮助其识别自身情绪，如患儿选“难过”，进一步询问“是什么事情让你觉得难过呀？”。焦虑症状干预：采用“放松训练”，每日下午指导患儿进行5-10分钟的深呼吸训练，方法为“用鼻子慢慢吸气4秒，屏住呼吸2秒，再用嘴巴慢慢呼气6秒”，同时配合轻柔的音乐，帮助患儿放松身心；睡前进行渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，缓解焦虑情绪，促进睡眠。（三）睡眠护理：改善睡眠形态睡眠环境调整：病房内保持安静，夜间关闭大灯，开小夜灯（光线柔和，亮度约15lux）；调节室温至22-24℃，湿度50%-60%；患儿床垫、枕头选择舒适材质，床单、被套定期更换，保持清洁。作息规律建立：制定每日作息表，固定起床时间（早上7:00）、入睡时间（晚上9:00）；白天安排适当活动，如上午10:00-10:30进行户外活动（散步、晒太阳），下午2:00-2:30参与病房集体活动，避免白天卧床时间过长（白天卧床不超过1小时）；睡前1小时避免兴奋活动，如看电视、玩电子游戏、剧烈运动，可进行安静活动，如看绘本、听舒缓音乐。睡眠问题干预：若患儿入睡困难，护士坐在床边陪伴，轻声讲故事或读绘本，帮助其放松；若患儿夜间易醒，及时安抚，用轻柔语气说“别怕，我在这里，继续睡觉吧”，避免过多交流；遵医嘱给予助眠药物（如唑吡坦口崩片，每次0.5mg，睡前30分钟服用），观察药物效果及不良反应（如次日嗜睡、头晕），记录入睡时间、夜间醒觉次数、总睡眠时间；每周评估睡眠改善情况，根据评估结果调整护理措施，如睡眠改善后逐渐减少药物剂量，直至停药。（四）营养护理：纠正营养失调营养评估与计划：联合营养师为患儿制定个性化饮食方案，根据患儿年龄、体重、活动量，计算每日所需热量（约2000kcal），分配至三餐两点，早餐500kcal（如牛奶250ml、鸡蛋1个、包子2个），午餐600kcal（如米饭1碗、清蒸鱼100g、炒青菜150g），晚餐500kcal（如面条1碗、鸡肉50g、豆腐100g），上午加餐200kcal（如苹果1个、饼干2片），下午加餐200kcal（如酸奶100ml、香蕉1根）。饮食干预措施：躁狂期患儿活动量大，食欲可能增加，可适当增加加餐次数（如每日3次加餐），提供易消化、高能量食物（如面包、巧克力），避免暴饮暴食；抑郁期患儿食欲减退，采用“少量多餐”方式，每餐量减少至平时的1/2，每日进食5-6次，食物选择患儿喜欢的口味（如患儿喜欢番茄味，可制作番茄炒蛋、番茄汤），颜色丰富（如红色的番茄、绿色的青菜、黄色的鸡蛋），提高食欲；进食时营造轻松氛围，家长陪伴患儿一起吃饭，避免催促、指责，如“我们慢慢吃，这个番茄炒蛋很好吃，你尝一口试试”；若患儿拒绝进食，护士耐心劝导，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂（如小儿氨基酸配方粉，每次50ml，每日3次），保证营养摄入。营养监测：每日记录患儿进食量、进食种类，每周测量体重1次，每2周复查血常规、生化指标（如血红蛋白、白蛋白），评估营养状况改善情况；根据监测结果调整饮食方案，如体重增加至33kg后，适当减少高热量食物摄入，增加膳食纤维（如粗粮、蔬菜），预防便秘（患儿有排便不规律问题，每日保证膳食纤维摄入≥15g）。（五）社交护理：提升社交能力社交技能训练：每日组织病房集体活动（如绘画、讲故事、拼图比赛），每次活动时间30-40分钟，鼓励患儿参与；活动中教患儿基本社交技巧，如“主动打招呼”（“你好，我叫李明，我们一起玩拼图吧”）、“学会倾听”（当同伴说话时，眼睛看着对方，不打断）、“表达感谢”（“谢谢你帮我捡玩具”）；设置社交情景模拟，如模拟“与同学发生矛盾时如何处理”，让患儿练习“先冷静，再说出自己的想法”，护士给予指导和反馈。同伴互动引导：为患儿匹配性格温和、年龄相近的同伴（如11岁女孩王某某，因焦虑症住院，性格开朗），鼓励两人一起活动，如玩积木、看绘本；护士在旁观察，当患儿出现不当行为（如躁狂期打断同伴说话）时，及时提醒“等她说完你再说，这样更有礼貌”；当患儿主动与同伴交流时，给予表扬“你今天主动跟王某某说话，做得很好”，增强其社交信心。学校与家庭联动：与患儿学校班主任沟通，告知患儿病情及护理需求，请求学校给予支持，如安排患儿坐在前排，减少课堂干扰；鼓励同学主动与患儿互动，邀请其参与班级活动（如班会、运动会）；出院前为患儿制定“学校适应计划”，如先每天上学半天，逐渐过渡到全天上学，家长与老师每日沟通患儿在校表现，及时调整护理措施。（六）家庭护理：提升家庭应对能力疾病知识宣教：采用“一对一讲解+宣传手册”方式，向家长普及小儿双相情感障碍的知识，包括病因（遗传、神经递质、环境因素）、症状表现（躁狂期、抑郁期典型症状）、治疗方法（药物治疗、心理治疗）、预后（规律治疗可有效控制病情）；每周组织1次家庭健康讲座，邀请医生、心理治疗师讲解，解答家长疑问，如“药物会不会有副作用”“孩子以后能不能正常上学”。沟通技巧指导：教家长运用“共情式沟通”，如患儿情绪低落时，不说“别总哭了”，而是说“我知道你现在很难过，妈妈/爸爸会陪着你”；患儿躁狂发脾气时，不说“你怎么又发脾气”，而是说“我知道你现在很兴奋，我们一起做点安静的事好不好”；通过角色扮演，让家长练习沟通技巧，护士给予指导，纠正不当回应。心理支持与压力疏导：家长因患儿病情及自身精神疾病史（母亲）易产生焦虑情绪，护士定期与家长沟通，倾听其感受，给予情感支持；推荐家长加入“小儿精神疾病家庭支持小组”，与其他家长交流经验，互相鼓励；教家长放松技巧（如深呼吸、冥想），每日进行10分钟放松训练，缓解心理压力；必要时referral心理治疗师，为家长提供专业心理干预。药物管理指导：告知家长患儿所用药物的名称（如丙戊酸钠缓释片、喹硫平片）、剂量（丙戊酸钠缓释片250mg，每日2次，早晚服用；喹硫平片50mg，每晚1次）、用法（丙戊酸钠缓释片整片吞服，不可掰开；喹硫平片睡前用温水送服）、作用（稳定情绪、控制躁狂和抑郁症状）、不良反应（丙戊酸钠可能引起肝功能异常、胃肠道不适，喹硫平可能引起嗜睡、体位性低血压）；教家长观察不良反应，如患儿出现恶心、呕吐、乏力，及时告知医生；制作“药物服用时间表”，贴在冰箱上，提醒按时服药；告知家长不可自行增减药物剂量或停药，需遵医嘱调整。（七）出院与随访护理出院准备：出院前1周，为患儿及家长制定“出院护理计划”，内容包括饮食、睡眠、作息、药物管理、情绪监测、社交活动等；教会家长识别病情复发迹象（如情绪突然高涨/低落、睡眠明显变化、行为异常），出现复发迹象时及时复诊；为患儿准备“情绪日记”，记录每日情绪、睡眠、进食、活动情况，便于复诊时医生评估病情。随访安排：出院后1个月内每周复诊1次，1-3个月每2周复诊1次，3个月后每月复诊1次；采用“电话随访+门诊复诊”结合方式，电话随访每周1次，了解患儿在家情况，解答护理疑问；门诊复诊时，评估患儿情绪（CDI、CMRS量表）、睡眠、营养、社交情况，调整治疗方案及护理措施。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院4周后，各项指标均达到中期目标：情绪稳定，每日情绪高涨或低落持续时间≤1小时，无暴力、自杀自伤行为，CDI得分14分（轻度抑郁以下），CMRS得分18分（轻度躁狂以下），RCADS得分28分（轻度焦虑以下）；睡眠改善，每日睡眠时间9小时，入睡时间20分钟，无夜间易醒；营养状况改善，每日热量摄入2000kcal，体重增加至33.5kg，血红蛋白130g/L；社交能力提升，能主动参与病房集体活动，与同伴正常互动，CBCL社交能力维度得分恢复正常；家长掌握疾病知识及护理技巧，能运用共情式沟通，SAS得分45分（无焦虑），能正确管理药物，观察不良反应。出院后3个月随访，患儿情绪稳定，无病情复发，正常上学，成绩回升至班级第25名，与同学、老师互动良好，睡眠、营养状况维持正常，家长家庭应对能力良好，定期带患儿复诊。（二）护理过程反思优点：①护理干预全面，覆盖安全、情绪、睡眠、营养、社交、家庭等多个维度，符合小儿双相情感障碍的护理需求；②注重个性化护理，根据患儿情绪波动特点调整干预措施（如躁狂期增加活动引导、抑郁期采用少量多餐），结合患儿喜好（如喜欢番茄味食物、篮球）制定护理计划，提高干预效果；③强调多学科协作，联合医生、营养师、心理治疗师、学校老师共同参与护理，形成“医院-家庭-学校”联动机制，促进患儿全面恢复；④重视家庭护理，通过知识宣教、技巧指导、心理支持，提升家长护理能力，为患儿出院后长期护理奠定基础。不足：①对患儿学校环境的干预不够深入，仅与班主任沟通，未与学科老师