小儿输尿管镜碎石取石术个案护理报告

小儿输尿管镜碎石取石术个案护理报告一、案例背景与评估（一）基本资料患儿王某，男，3岁6个月，体重15kg，于202X年X月X日因“反复右侧腰腹部疼痛3天，伴呕吐2次”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无食物、药物过敏史，无手术外伤史，无传染病史。父亲32岁，母亲30岁，均体健，家族中无泌尿系统结石病史，父母对患儿病情重视，经济条件良好，能配合医疗护理工作。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛发作时哭闹不安、屈膝弯腰，拒绝触碰右侧腹部，每次疼痛持续5-10分钟，间隔1-2小时反复发作，无发热、腹泻，偶有肉眼血尿（尿液呈淡红色，无血块）。2天前于当地医院就诊，查腹部B超提示“右肾中度积水，输尿管上段扩张，考虑结石可能（直径约0.8cm）”，予“山莨菪碱0.45mg（0.03mg/kg）肌内注射”后疼痛稍缓解，但仍间断发作。1天前患儿出现呕吐，共2次，为胃内容物（奶液及辅食残渣），量约100ml/次，无咖啡样物及胆汁样物，进食量较前减少（由每日约500ml奶+200g辅食降至100ml奶+50g辅食），尿量减少（入院前24小时尿量约300ml，正常同龄儿童每日尿量约600-800ml），为进一步诊治来我院，门诊以“右输尿管上段结石伴右肾积水”收入儿科泌尿外科病房。（三）既往史与个人史患儿既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无泌尿系统感染史，无长期用药史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，1岁后改为配方奶喂养，辅食添加正常，每日饮水量约400ml（稍低于推荐量500-600ml），喜食甜食，不爱吃蔬菜。每日户外活动约1小时，睡眠规律（每日10-11小时）。预防接种按国家计划完成，无漏种。（四）身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重15kg，身高98cm。神志清楚，精神萎靡，哭闹时偶有烦躁，皮肤弹性稍差（捏起腹部皮肤后恢复时间约2秒，正常<1秒），口唇略干燥，眼窝无凹陷，四肢温暖，毛细血管充盈时间1秒。专科评估：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右侧腰腹部轻微隆起，右肾区叩击痛（+）（患儿哭闹躲避），右侧输尿管走行区（脐右侧2cm至耻骨上）压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及包块。膀胱区无膨隆，叩诊鼓音。外生殖器检查：阴茎、阴囊发育正常，无红肿，尿道口无红肿及分泌物，包皮无过长或包茎。尿液外观淡红色，浑浊度中等。其他系统评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞11.8×10⁹/L（正常4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例68.5%（正常35-75%），淋巴细胞比例25.3%（正常20-50%），血红蛋白125g/L（正常110-140g/L），血小板256×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），C反应蛋白8mg/L（正常<10mg/L）。尿常规（入院当日）：尿色淡红，透明度浑浊，pH值6.0，尿比重1.025（正常1.010-1.025），红细胞（+++），白细胞（+），尿蛋白（±），尿潜血（++++），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞酯酶（+）。血生化（入院当日）：肌酐45μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），尿酸320μmol/L（正常150-350μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常95-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L），血磷1.4mmol/L（正常1.0-2.0mmol/L），肝功能指标（ALT、AST、总胆红素）均在正常范围。尿培养（入院次日）：无细菌生长（排除尿路感染）。影像学检查：泌尿系B超（入院当日）：右肾大小约8.5cm×4.2cm（正常3岁儿童肾长径约7.0-8.0cm），肾实质厚度约1.5cm（正常>1.8cm），肾窦分离约2.5cm（中度积水，正常<1.0cm）；右输尿管上段扩张约1.2cm，距肾盂约3.0cm处探及一大小约0.8cm×0.6cm强回声光团，后方伴声影；左肾大小、形态正常，肾窦无分离，左输尿管无扩张；膀胱壁光滑，内未见异常回声。泌尿系CT平扫（入院次日）：右输尿管上段可见一大小约0.8cm×0.6cm高密度影，CT值约105Hu（提示草酸钙结石可能），边界清晰，周围输尿管壁增厚，管腔扩张约1.2cm；右肾实质受压变薄，肾周脂肪间隙清晰，无渗出；左肾及输尿管未见明显异常；膀胱内未见结石及占位性病变。静脉肾盂造影（IVP，入院次日）：经静脉注射碘海醇（5ml，1ml/kg）后，分别于5、15、30、60分钟摄片，左肾5分钟显影，肾盂、肾盏形态正常，输尿管通畅；右肾15分钟未显影，30分钟隐约显影，肾盂、肾盏扩张，右输尿管上段可见充盈缺损（结石位置），梗阻以下输尿管未显影，提示右输尿管上段完全性梗阻。（六）术前综合评估病情严重程度：患儿右输尿管上段结石伴完全性梗阻、中度肾积水，若不及时解除梗阻，可能导致肾实质进一步损伤、肾功能下降，甚至肾衰竭，具备手术指征（输尿管镜碎石取石术）。营养与体液状况：患儿因呕吐、进食减少，存在轻度脱水（皮肤弹性稍差、口唇干燥、尿量减少），但血生化指标正常，无电解质紊乱，术前需补充液体纠正脱水。心理状况：患儿年龄小，对疼痛及医疗操作恐惧，表现为哭闹、抗拒；家长因担心手术风险（如输尿管损伤）、患儿预后及术后恢复，存在明显焦虑，反复向医护人员询问手术细节及成功率。手术耐受性：患儿无基础疾病，肝肾功能正常，血常规、凝血功能（术前查凝血四项正常）无异常，无手术禁忌证，耐受手术能力良好。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与输尿管结石刺激黏膜、梗阻导致肾积水有关依据：患儿反复出现右侧腰腹部阵发性绞痛，哭闹不安、屈膝弯腰，右肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区压痛（+），FLACC疼痛评分（适用于2-7岁儿童）最高达6分（中度疼痛）。（二）有体液不足的风险：与呕吐、进食减少及术前禁食禁水有关依据：患儿入院前已出现呕吐2次、进食量及尿量减少，皮肤弹性稍差、口唇干燥（轻度脱水）；术前需禁食6小时、禁水2小时，可能加重体液不足。（三）焦虑（家长）：与担心手术效果、患儿疼痛及术后并发症有关依据：家长反复询问手术成功率、术中风险（如输尿管穿孔）、术后恢复时间，表现为眉头紧锁、语速加快，夜间陪伴时难以入睡。（四）知识缺乏（家长）：与对小儿输尿管结石疾病知识、手术流程及术后护理要点不了解有关依据：家长提问“结石怎么形成的”“手术会不会留疤”“术后能不能正常吃饭”“什么时候能出院”等问题，对术前禁食禁水时间、术后引流管护理方法不清楚。（五）有感染的风险：与手术创伤、留置尿管及输尿管支架管有关依据：手术需经尿道进入输尿管，属于有创操作，术后留置尿管（1-2天）及输尿管支架管（1个月），可能破坏尿道黏膜屏障，增加细菌感染风险；尿常规提示白细胞（+），虽尿培养阴性，但仍需警惕术后感染。（六）潜在并发症：输尿管穿孔、术后出血、尿漏、支架管移位依据：小儿输尿管管腔细（直径约2-3mm）、壁薄，手术中输尿管镜插入或碎石时易导致穿孔；结石刺激黏膜或手术创伤可能引起术后出血；若输尿管穿孔未及时发现，可能出现尿漏；术后活动不当可能导致输尿管支架管移位或脱落。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：通过疼痛评估、非药物干预（安抚、分散注意力）及药物干预，缓解患儿疼痛。目标：术前患儿疼痛评分降至3分以下（轻度疼痛），术后48小时内疼痛评分维持在2分以下，无剧烈疼痛发作。（二）体液管理计划与目标计划：术前补充液体纠正脱水，术后监测出入量，维持液体平衡，避免体液不足或过多。目标：术前患儿脱水症状缓解（皮肤弹性正常、口唇湿润、尿量恢复至每日500ml以上）；术后72小时内出入量平衡，无脱水或水肿，血电解质正常。（三）家长焦虑缓解计划与目标计划：通过沟通解释、提供信息支持、分享成功案例，缓解家长焦虑。目标：入院48小时内家长焦虑情绪减轻，能主动配合护理操作，对手术及预后有合理预期。（四）家长健康教育计划与目标计划：通过口头讲解、图文手册、视频演示，向家长传授疾病知识、手术流程及术后护理要点。目标：术前家长掌握术前禁食禁水时间及注意事项；术后掌握引流管护理、饮食、活动及复查时间，能正确识别异常情况（如发热、血尿加重）。（五）感染预防计划与目标计划：术前清洁尿道口，术后加强引流管护理、遵医嘱使用抗生素、监测感染指标。目标：术后7天内患儿无发热（体温<38.0℃），尿常规白细胞恢复正常，无尿路感染症状（尿频、尿急、尿痛）。（六）并发症预防与处理计划与目标计划：术中配合医生轻柔操作，术后密切观察病情（腹痛、血尿、切口情况），及时发现并发症并协助处理。目标：术后无输尿管穿孔、严重出血、尿漏等并发症；若出现轻微并发症（如少量血尿），能及时处理并缓解，不影响预后。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理：疼痛评估：采用FLACC评分法，每2小时评估1次疼痛（面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果），记录评分及疼痛发作时间、持续时间。非药物干预：疼痛发作时，由家长怀抱患儿，通过播放动画片（如《小猪佩奇》）、玩玩具（积木、毛绒玩偶）分散注意力；用温毛巾热敷右侧腰腹部（温度38-40℃，避免烫伤，每次15分钟，每日3次），缓解输尿管痉挛；保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激。药物干预：当FLACC评分≥4分时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液（150mg，10mg/kg）口服，每4-6小时1次，每日不超过4次。用药后30分钟复评疼痛，记录效果。入院后共用药2次，疼痛评分由6分降至2分，患儿能安静休息。体液管理：出入量监测：记录每小时尿量、呕吐量、进食量及饮水量，每日总结出入量。液体补充：入院后遵医嘱给予5%葡萄糖生理盐水500ml静脉滴注（滴速30滴/分，约5ml/kg・h），纠正轻度脱水；鼓励患儿少量多次饮用温开水（每次50ml，每1-2小时1次），避免饮用含糖饮料；若患儿拒绝饮水，通过静脉补液维持液体平衡。脱水纠正评估：补液12小时后，患儿皮肤弹性恢复正常（捏起皮肤1秒内恢复），口唇湿润，尿量增至每小时25ml以上（每日约600ml），脱水症状缓解。家长心理护理：沟通解释：主管护士每日与家长沟通2次（每次20-30分钟），用通俗语言讲解疾病原因（如饮水不足、饮食结构不合理可能导致结石）、手术必要性（解除梗阻保护肾功能）、手术流程（经尿道插入输尿管镜，击碎结石后取出，留置支架管）、手术时间（约1小时）及成功率（我院此类手术成功率>95%）。案例分享：向家长介绍1例同龄患儿类似手术的成功案例，展示术后恢复情况（如术后3天出院），减轻其对手术的恐惧。情绪支持：倾听家长的担忧，给予理解和安慰，告知其手术中会有专门医护人员监护患儿，术后会密切观察病情，让家长感受到被重视和支持。术前健康教育：疾病知识：发放《小儿输尿管结石健康手册》，讲解结石形成原因（饮水不足、高草酸饮食等）、预防方法（每日饮水量≥600ml、减少甜食及高草酸食物如菠菜摄入）。手术相关：告知家长术前禁食时间（手术前晚22:00后禁食，术晨6:00后禁水），避免进食进水导致术中呕吐、误吸；术前需备皮（下腹部及会阴部皮肤清洁，无剃毛，避免皮肤损伤）；术前30分钟肌内注射阿托品0.15mg（0.01mg/kg），目的是减少呼吸道腺体分泌，防止术中误吸。术后预期：告知家长术后患儿可能出现轻微血尿（1-2天）、疼痛（切口及腰腹部），需留置尿管及支架管，解释引流管的作用及护理要点。术前准备：皮肤准备：术前1天协助患儿洗澡，重点清洁下腹部、会阴部及大腿内侧皮肤，避免使用刺激性肥皂；术晨用生理盐水清洁尿道口，防止感染。胃肠道准备：术前晚22:00后禁食，术晨6:00后禁水，若患儿饥饿哭闹，可通过安抚玩具转移注意力，禁止喂食。留置尿管：术晨8:00在无菌操作下留置F8号小儿硅胶尿管（气囊注水量3ml），固定于大腿内侧，避免牵拉；观察尿液颜色（淡红色），记录尿量（每小时约20ml）；用无菌纱布覆盖尿道口周围，每日更换2次。术前评估：术晨测量生命体征（体温36.7℃，脉搏105次/分，呼吸21次/分，血压92/58mmHg），评估患儿精神状态（安静，无哭闹）、皮肤情况（无破损），确认无感冒、发热等手术禁忌证。（二）术中护理配合患儿转运：术晨9:00由护士护送患儿至手术室，用包被包裹患儿，注意保暖（手术室温度24-26℃）；转运过程中观察患儿面色、呼吸，避免剧烈摇晃。术中监护：协助麻醉医生进行全身麻醉（气管插管），监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度、体温），维持心率100-120次/分，血氧饱和度≥95%，体温36.0-37.0℃（用加温毯维持体温，避免低体温）。体位护理：配合医生摆放截石位（患儿臀部垫软枕，双腿置于腿架上，膝部弯曲90°，小腿垫软垫），注意保护患儿关节（膝关节、踝关节），避免压迫；用约束带轻轻固定腿部，防止术中躁动导致体位改变。手术配合：传递手术器械（输尿管镜、碎石杆、取石网篮），协助医生冲洗输尿管（用生理盐水低压冲洗，压力<80cmH₂O，避免输尿管穿孔）；观察冲洗液出入量（入量约500ml，出量约480ml，差值20ml，在正常范围），记录结石取出情况（结石完整取出，大小约0.8cm×0.6cm）；手术结束后协助放置F6号双J管（输尿管支架管），固定稳妥。术后转运：手术于11:00结束（历时2小时），麻醉苏醒后（约30分钟），护送患儿回病房，与病房护士交接手术情况（手术名称、结石取出情况、支架管放置情况、术中出血量约5ml、尿量约100ml、术中用药情况）。（三）术后护理干预生命体征监测：术后6小时内每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，6-24小时每2小时测量1次，24小时后每4小时测量1次，直至出院。异常处理：术后4小时患儿体温升至37.9℃（吸收热），给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟），30分钟后体温降至37.2℃；术后24小时内体温维持在36.5-37.5℃，无发热。疼痛护理：疼痛评估：术后采用FLACC评分法，每1小时评估1次疼痛，24小时后每2小时评估1次。术后6小时内患儿因切口疼痛（下腹部切口）及支架管刺激，FLACC评分2-3分（轻度疼痛），表现为间断哭闹。非药物干预：协助患儿取舒适体位（仰卧位，双腿稍屈曲），避免压迫切口；由家长陪伴，通过讲故事、玩玩具分散注意力；保持病室安静，减少噪音刺激。药物干预：术后FLACC评分未超过3分，未使用止痛药；术后12小时患儿疼痛评分降至1分，能自主玩耍，无哭闹。引流管护理（尿管+双J管）：尿管护理：术后留置F8号尿管，固定于右侧大腿内侧，避免打折、扭曲；每日用0.9%生理盐水清洁尿道口2次（由内向外擦拭），更换无菌尿袋1次；观察尿液颜色、性质、量：术后1天尿液呈淡红色（少量出血），术后2天转为淡茶色，术后3天转为淡黄色；术后每小时尿量约25-30ml，每日尿量约600-700ml，符合正常范围；术后48小时（患儿无发热、尿液清澈）遵医嘱拔除尿管，拔管后观察患儿排尿情况（能自主排尿，无尿频、尿急、尿痛）。双J管护理：告知家长双J管需留置1个月，术后避免患儿剧烈活动（如跑跳、攀爬），防止支架管移位；避免患儿憋尿（防止尿液反流），鼓励定时排尿（每2-3小时1次）；观察有无支架管移位症状（如剧烈腹痛、腰痛、尿量减少），术后无相关症状；出院时告知家长1个月后返院拔除支架管。切口护理：切口观察：手术切口位于下腹部耻骨上1cm处，长约1.5cm，用无菌敷料覆盖；术后每日观察切口有无渗血、渗液、红肿，记录切口情况。切口护理：术后24小时更换切口敷料1次，见切口少许淡红色渗液（量约2ml），用无菌棉签蘸0.9%生理盐水擦拭后更换敷料；术后48小时更换敷料时，切口无渗液，皮肤对合良好，无红肿；术后72小时拆除切口敷料，切口干燥，无感染迹象。饮食护理：饮食过渡：术后6小时禁食，6小时后无呕吐、腹胀，可进流质饮食（米汤、稀粥），每次50ml，每1-2小时1次；术后12小时过渡到半流质饮食（烂面条、鸡蛋羹）；术后24小时过渡到软食（米饭、蔬菜泥、鱼肉泥），避免辛辣、油腻、刺激性食物。饮水指导：鼓励患儿多饮水，每日饮水量1000-1200ml（约80ml/kg），分多次饮用（每次100ml，每1-2小时1次），增加尿量，冲刷尿道，防止结石残留及尿路感染；术后患儿每日饮水量约1100ml，尿量约700ml，尿液清澈。活动护理：活动计划：术后24小时内卧床休息，协助患儿每2小时翻身1次（左侧卧位→仰卧位→右侧卧位），避免压迫切口；术后24-48小时可在床上坐起（每次10-15分钟，每日3-4次）；术后48-72小时可下床轻微活动（如在病房内行走，每次5-10分钟，每日2-3次）；术后72小时后可逐渐增加活动时间，但避免剧烈运动（如跑跳、攀爬）。活动观察：观察患儿活动后有无腹痛、腰痛、血尿加重，术后活动后无异常症状。并发症观察与处理：输尿管穿孔：观察患儿有无剧烈腹痛、腹胀、腹肌紧张、发热，监测血常规（白细胞是否升高）；术后患儿无腹痛、腹胀，血常规正常，排除输尿管穿孔。术后出血：观察尿液颜色，若出现鲜红色尿液、尿量减少，或患儿出现面色苍白、心率加快，提示出血；术后1天尿液淡红色，为少量渗血，无需特殊处理，术后2天尿液颜色逐渐变浅，无出血加重。尿漏：观察切口周围有无渗液、潮湿，若出现尿漏，切口敷料会持续潮湿，伴腹胀；术后切口敷料干燥，无渗液，排除尿漏。支架管移位：观察患儿有无剧烈腰痛、腹痛、排尿困难、尿量减少；术后患儿无上述症状，出院前查腹部B超提示双J管位置正常。出院指导与健康教育：饮食指导：告知家长每日保证患儿饮水量1000-1200ml，避免饮用含糖饮料；饮食均衡，减少高草酸食物（菠菜、苋菜、巧克力）、高钙食物（牛奶、奶酪）的过量摄入，增加新鲜蔬菜、水果摄入。活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（跑跳、攀爬、球类运动），可进行轻微活动（散步、玩耍）；避免患儿憋尿，定时排尿（每2-3小时1次）。引流管护理：告知家长双J管留置期间若出现发热（>38.0℃）、剧烈腹痛、腰痛、血尿加重、排尿困难，需及时就诊；1个月后按时返院拔除双J管（需住院1天，行膀胱镜下拔管）。复查指导：出院后2周返院复查尿常规、泌尿系B超（观察肾积水恢复情况、有无结石残留）；拔管后1个月再次复查泌尿系B超，评估肾功能恢复情况。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点疼痛护理精准有效：采用FLACC评分法动态评估疼痛，结合非药物干预（安抚、分散注意力、热敷）与药物干预，有效控制患儿术前术后疼痛，疼痛评分维持在轻度以下，患儿舒适度较高。体液管理及时到位：术前通过静脉补液与口服饮水结合，快速纠正患儿轻度脱水；术后密切监测出入量，保证每日饮水量，维持体液平衡，无脱水或水肿发生。引流管护理规范：严格执行尿管护理流程（清洁、固定、观察），术后48小时顺利拔管，无尿路感染；双J管护理指导