骨科学临床技能操作指引

骨科学临床技能操作指引前言骨科学临床技能是骨科医师进行临床诊疗工作的基石，其规范与否直接关系到诊断的准确性、治疗的有效性及患者的安全。本指引旨在为骨科医师，特别是青年医师提供一套系统、实用的临床技能操作参考，强调理论与实践相结合，注重操作的规范性、安全性及人文关怀。在临床实践中，医师应结合患者具体情况及自身经验，灵活运用，不断提升技能水平。一、病史采集与体格检查病史采集和体格检查是骨科诊断的首要环节，必须全面、细致、系统。（一）病史采集1.现病史：应详细询问患者主诉，包括症状出现的时间、部位、性质、程度、诱发及缓解因素。对于创伤患者，需明确受伤机制、受伤时间、现场处理情况。对于慢性疾病，需了解疾病的发展过程、既往诊治经过及疗效。特别关注疼痛的特点（静息痛、活动痛、夜间痛）、有无放射痛、麻木感、无力感，以及关节活动受限的程度和进展情况。2.既往史：了解患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，有无手术史、外伤史，有无药物过敏史。尤其注意与当前骨科疾病相关的既往情况，如既往有无类似发作史、有无关节感染史等。3.个人史：职业特点、工作及生活习惯（如长期伏案、重体力劳动、运动爱好等）、有无吸烟饮酒史，这些信息对于某些骨科疾病的病因分析有重要意义。4.家族史：询问有无与遗传相关的骨科疾病，如强直性脊柱炎、先天性髋关节发育不良、骨肿瘤等。（二）体格检查1.全身检查：在进行专科检查前，应首先评估患者的全身情况，包括生命体征、精神状态、营养状况等，排除危及生命的合并损伤或疾病。2.专科检查：*视诊：观察患者的步态、姿势有无异常。患部有无肿胀、畸形（如成角、短缩、旋转畸形）、皮肤颜色改变（发红、苍白、瘀斑）、皮疹、窦道、瘢痕、肌肉萎缩等。对比两侧肢体是否对称。*触诊：检查患部有无压痛，压痛的部位、范围、程度。有无异常活动、骨擦感或骨擦音。检查皮肤温度、湿度，有无皮下捻发音。对于肿块，需触及其大小、质地、边界、活动度、有无压痛。*动诊：评估关节的主动活动度和被动活动度，记录其活动范围，并与健侧对比。注意活动时有无疼痛、弹响或卡顿。肌肉力量的检查采用肌力分级法。*量诊：测量肢体的长度、周径，关节的活动角度。测量长度时需确定骨性标志，确保两侧测量点一致。周径测量常用于评估肌肉萎缩或肿胀程度。二、骨科常用特殊检查针对不同部位的骨与关节疾病，有许多特异性的体格检查方法，熟练掌握这些检查有助于提高诊断的准确性。（一）脊柱检查如直腿抬高试验及加强试验（用于腰椎间盘突出症）、股神经牵拉试验、“4”字试验（骶髂关节）、拾物试验、托马斯征（髋关节屈曲畸形）等。（二）髋关节检查如髋关节屈曲、后伸、内收、外展、内旋、外旋活动度检查，“4”字试验，托马斯征，Allis征（先天性髋关节脱位），Trendelenburg试验（髋关节稳定性）等。（三）膝关节检查如浮髌试验（关节积液）、研磨试验（半月板损伤）、麦氏征（半月板损伤）、侧方应力试验（内外侧副韧带损伤）、抽屉试验（前后交叉韧带损伤）、Lachman试验（前交叉韧带损伤）等。（四）踝关节与足部检查如踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动度，前抽屉试验（踝关节不稳），内外翻应力试验等。（五）肩关节检查如肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋活动度，Dugas征（肩关节脱位），搭肩试验，撞击试验，冈上肌肌力试验（Jobe试验）等。（六）肘关节与腕关节检查如肘关节屈伸、前臂旋转活动度，Mill征（肱骨外上髁炎），腕关节屈伸、尺偏、桡偏活动度，Finkelstein试验（桡骨茎突狭窄性腱鞘炎）等。三、辅助检查结果判读原则辅助检查是骨科诊断的重要依据，应结合临床症状和体征进行综合分析。（一）X线检查X线片是骨科最基本、最常用的影像学检查方法。阅读X线片时，应注意投照位置是否标准，影像是否清晰。需系统观察骨的形态、大小、密度（有无骨质增生、骨质疏松、骨质破坏、骨膜反应、死骨等），关节间隙（有无狭窄、增宽、不对称），关节面（是否光滑、有无骨质硬化或破坏），软组织情况（有无肿胀、钙化、气体等）。对于骨折，需明确骨折的部位、类型、移位方向和程度。（二）CT检查CT具有更高的密度分辨率，能更清晰地显示骨性结构的细节，尤其适用于复杂骨折、关节内骨折、脊柱骨折（了解椎管狭窄及骨块移位情况）、骨肿瘤等的诊断。三维重建技术可提供更直观的立体图像。（三）MRI检查MRI对软组织（肌肉、肌腱、韧带、半月板、软骨、脊髓、神经等）的分辨力极高，是评估软组织损伤和病变的首选方法。在脊柱疾病（如椎间盘突出、脊髓损伤）、膝关节半月板及韧带损伤、股骨头缺血性坏死、骨髓炎、骨肿瘤等方面具有独特优势。（四）实验室检查根据病情需要选择，如血常规（感染、贫血）、血沉（炎症活动）、C反应蛋白（炎症）、类风湿因子、抗CCP抗体（类风湿关节炎）、血尿酸（痛风）、血钙、血磷、碱性磷酸酶（代谢性骨病、骨肿瘤）等。四、骨科基本操作技术（一）石膏绷带固定术1.适应症：骨折复位后的固定、关节损伤或术后的制动、畸形矫正后的维持等。2.操作要点：*肢体置于功能位或所需特殊位置，衬垫要平整、适度，骨突部位需加软垫保护。*石膏卷浸泡至无气泡逸出，挤去多余水分，从肢体远端向近端螺旋式或叠瓦式缠绕，用力均匀，避免过紧或过松。*塑形应在石膏未凝固前进行，确保固定牢固且符合肢体生理弧度。*露出指（趾）端，以便观察血运、感觉及活动。*记录石膏固定的时间及范围。3.注意事项：密切观察患肢末梢血运、感觉、运动情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。告知患者石膏未干时避免受压变形，保持清洁干燥，如有不适及时就诊。（二）小夹板固定术1.适应症：四肢闭合性、稳定性骨折，尤其适用于前臂、小腿骨折。2.操作要点：*骨折复位满意后，在患肢皮肤上垫好衬垫。*根据骨折部位和类型，选择合适长度和数量的小夹板。*放置夹板，用布带捆扎固定，捆扎力度以夹板能上下移动1cm为宜（“布带松紧度”）。*固定后检查患肢血运、感觉、运动，指导患者进行未固定关节的功能锻炼。3.注意事项：定期复查，调整布带松紧度，防止固定过松或过紧。注意观察有无压疮。（三）牵引技术包括皮肤牵引、骨牵引等。1.皮肤牵引：适用于儿童股骨骨折、老年人股骨颈骨折的临时制动或术前准备等。注意保护皮肤，避免压疮和皮炎，牵引重量一般不超过5公斤。2.骨牵引：适用于成人长骨干骨折、关节脱位、需要较大牵引力的情况。常用部位有股骨髁上、胫骨结节、跟骨等。操作时需严格无菌技术，准确进针，安装牵引装置，根据病情设置牵引重量和方向，保持牵引针眼清洁干燥，防止感染。（四）关节穿刺术1.适应症：关节积液的诊断与鉴别诊断（抽取积液送检）、关节内注射药物治疗、关节减压等。2.操作要点：*严格无菌操作，术区皮肤消毒、铺巾。*根据不同关节选择合适的穿刺点，常用的有膝关节（髌骨外上缘或内上缘）、肩关节（前方或后方）等。*局部麻醉后，用注射器针头垂直或斜行刺入关节腔，缓慢抽取积液。如需注射药物，在抽液后缓慢注入。*拔针后压迫穿刺点片刻，无菌敷料覆盖。3.注意事项：操作前应了解关节解剖，避免损伤重要血管神经。关节内感染为相对禁忌症（治疗性穿刺除外）。术后观察有无出血、肿胀加重等情况。五、围手术期管理要点（一）术前评估与准备1.全面评估：详细询问病史，完善体格检查及必要的辅助检查，评估患者全身状况及手术耐受性，明确手术指征，排除手术禁忌症。2.风险评估：对老年患者、合并基础疾病者，进行心、肺、肝、肾等重要脏器功能评估，预测手术风险，制定相应预案。3.术前准备：*向患者及家属充分告知病情、手术方案、预期效果及可能的风险与并发症，签署手术知情同意书。*皮肤准备（备皮、标记手术部位）。*胃肠道准备（根据手术类型决定是否禁食水、灌肠）。*术前宣教，指导患者进行术后功能锻炼的方法及床上排便训练。*术前用药（如抗生素皮试、术前镇静、抗高血压药、降糖药等的调整）。（二）术中配合与管理1.患者体位：根据手术部位摆放合适、安全的手术体位，确保患者舒适，避免神经、血管受压，便于手术操作。2.无菌操作：严格遵守无菌技术原则，包括手术野消毒、铺巾、手术人员无菌准备等，预防手术感染。3.器械准备与使用：熟悉手术器械的名称和用途，准确、及时地传递器械，确保手术顺利进行。4.生命体征监测：密切观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化，及时发现并处理异常情况。5.术中沟通：手术团队成员间保持良好沟通，确保信息准确传递。（三）术后处理1.一般监测：术后返回病房，密切监测生命体征，吸氧，心电监护。2.伤口管理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。根据手术情况决定换药时间和拆线时间。3.疼痛管理：评估患者疼痛程度，合理使用镇痛药物，减轻患者痛苦，利于早期功能锻炼。4.并发症预防：预防深静脉血栓形成（早期活动、物理预防、药物预防）、肺部感染（深呼吸、有效咳嗽、雾化吸入）、泌尿系感染（多饮水、保持尿管通畅）、压疮（定时翻身）等。5.功能锻炼：根据手术方式和患者恢复情况，制定个体化的康复锻炼计划，指导患者早期