医疗纠纷解除申请书标准范本

医疗纠纷解除申请书标准范本在医疗服务过程中，医患双方因对诊疗行为的认知差异或其他因素，有时会产生医疗纠纷。当纠纷通过协商、调解或其他途径得到妥善处理，或双方希望终止此前的纠纷处理程序时，一份规范的《医疗纠纷解除申请书》就显得尤为重要。它不仅是双方意愿的正式表达，也是后续法律程序或关系厘清的重要依据。以下提供一份标准范本，供相关方参考使用。医疗纠纷解除申请书申请人（患者方）：姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[年月日]，民族：[民族]，职业：[职业]，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]。（若患者已故或无民事行为能力/限制民事行为能力，申请人可为其近亲属或法定代理人，需注明与患者关系，并提供相应证明材料复印件，如户口簿、身份证等。）近亲属/法定代理人（如有）：姓名：[姓名]，关系：[与患者关系]，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]。被申请人（医疗机构方）：名称：[医院全称]地址：[医院详细地址]法定代表人/主要负责人：[姓名]职务：[职务]联系部门：[医务科/医患关系办公室等]联系电话：[医院联系电话]申请事项：1.请求解除双方于[日期]就[患者姓名]与贵院关于[简述纠纷事由，例如：“[患者姓名]因‘[初步诊断]’在贵院[科室]接受治疗，后发生[不良后果]”]的医疗纠纷所达成的[《医疗纠纷和解协议书》/《医疗纠纷调解协议书》]（编号：[协议编号，如有]）。*或者，如果尚未达成书面协议，只是处于协商/调解过程中：*请求终止双方就[患者姓名]与贵院关于[简述纠纷事由]的医疗纠纷所进行的[协商/调解]程序。2.（可选，视情况添加）请求双方就上述医疗纠纷互不追究对方任何法律责任/或明确双方权利义务关系已结清。事实与理由：申请人[患者姓名]（或其近亲属/法定代理人）与被申请人[医院名称]（以下简称“贵院”）就[简述纠纷基本事实，包括患者就诊时间、科室、主要病情、认为存在问题的医疗行为、以及纠纷发生后双方沟通的大致情况等]。此前，双方曾就此医疗纠纷进行[协商/申请[某调解机构名称]调解]，并于[日期]达成[《医疗纠纷和解协议书》/《医疗纠纷调解协议书》]（编号：[协议编号，如有]）。（*如未达成协议，则简述：“目前，双方正处于[协商过程中/某调解机构调解过程中]”*）现因[详细阐述申请解除的理由，例如：1.双方已就纠纷的最终解决达成新的共识，无需继续履行原协议/原程序；2.申请人认为原协议的签订存在[重大误解/显失公平/欺诈、胁迫等可撤销或无效情形，需具体说明]；3.经过进一步沟通和了解，申请人对相关医疗行为有了新的认识，认为纠纷无需继续；4.双方在履行原协议过程中，出现[新的情况，导致原协议无法继续履行或无需继续履行]；5.其他正当理由：[请具体说明]。]基于以上事实与理由，申请人本着实事求是、和平解决纠纷的原则，现郑重向贵院提出上述申请事项。恳请贵院充分考虑本案实际情况，同意申请人的解除请求，以妥善解决双方争议，维护医患双方的合法权益，恢复正常的医疗秩序。此致[医院全称]申请人（签名并按指印）：[手写签名]（如系近亲属或法定代理人，需注明“系[患者姓名]的[关系]”并签名按指印）[年月日]附：1.申请人身份证明复印件（如身份证、户口簿等）；2.（如系近亲属或法定代理人）与患者关系证明材料复印件；3.（如有）原《医疗纠纷和解协议书》/《医疗纠纷调解协议书》复印件；4.其他与本案相关的证据材料复印件（如认为需要）。---填写说明及注意事项1.【】内内容为提示性或待填充内容：请根据实际情况替换或填写。2.当事人信息：务必填写准确、完整。医疗机构名称需使用全称。3.申请事项：需明确、具体，是解除协议还是终止程序。4.事实与理由：是申请书的核心部分，应简明扼要、客观真实地陈述纠纷发生的经过、此前的处理情况以及申请解除的具体原因。应避免情绪化、攻击性语言，以事实为依据。5.附件：根据实际情况提供相应的证明材料复印件，并注明“与原件核对无异”。提交时最好携带原件以备查验。6.份数：一般应准备申请书及附件材料一式三份，申请人留存一份，提交给医疗机构两份（或根据医疗机构要求及后续可能涉及的调解、诉讼程序需要增加份数）。7.递交方式：建议采用当面递交并要求接收方出具回执，或通过邮寄方式（如EMS快递）寄送，并保留好邮寄凭证，以便证明已送达。8.法律咨询：医疗纠纷往往涉及复杂的医学和法律问题，在提交本申请书前，强烈建议申请人就相关法律风险及权利义务咨询专业律师，以保障自身合法权益。9.协议解除的后果：解除协议或终止程序并不意味着所有问题都自动消失，需明确解除后双方的权利义务