冠心病心绞痛诊断与治疗指南2024

冠心病心绞痛诊断与治疗指南2024引言冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）作为全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，其危害已得到广泛认知。心绞痛作为冠心病最常见的临床表现形式，不仅严重影响患者的生活质量，更是提示疾病进展及未来心血管事件风险的重要信号。随着医学科学的不断进步，对冠心病心绞痛的病理生理机制、诊断方法及治疗策略的理解亦在持续深化。本指南旨在综合最新的循证医学证据与临床实践经验，为临床医师提供关于冠心病心绞痛诊断与治疗的系统性指导，以期优化诊疗流程，改善患者预后。本指南的制定基于对现有文献的全面回顾、专家共识及临床研究成果，强调个体化治疗与多学科协作的重要性。一、冠心病心绞痛的定义与病理生理机制1.1定义冠心病心绞痛是指由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。它通常是冠状动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄或痉挛，使冠状动脉血流不能满足心肌代谢需求，从而引发心肌缺血的结果。1.2病理生理机制其核心病理生理基础是心肌氧供与氧需之间的失衡。在冠状动脉粥样硬化的基础上，多种因素可诱发心绞痛发作，如体力活动、情绪激动、饱食、寒冷等，这些因素可增加心肌耗氧量（心率加快、心肌收缩力增强、心室壁张力增加）或减少心肌供血供氧（冠状动脉痉挛、血流阻力增加）。不稳定型心绞痛则多与斑块破裂、血小板聚集、血栓形成及血管收缩等因素有关，导致心肌供血突然减少，病情更为危急。二、临床表现与诊断评估2.1临床表现2.1.1症状特点典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨样、憋闷感、紧缩感或烧灼感，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部放射。疼痛多在体力活动、情绪激动等诱因下发生，持续数分钟至十余分钟，休息或含服硝酸甘油后通常可迅速缓解。不典型症状亦不少见，尤其在老年、女性、糖尿病患者中，可表现为呼吸困难、乏力、恶心、呕吐、牙痛等，需提高警惕。2.1.2体征心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、面色苍白、出汗等交感神经兴奋表现。有时可闻及第四心音（心房性奔马律）或第三心音（心室性奔马律），若合并乳头肌功能不全，可出现暂时性二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。缓解期体征多正常。2.2辅助检查2.2.1心电图静息心电图：约半数患者在心绞痛非发作期心电图正常，部分患者可见ST-T段改变，T波低平、倒置或ST段压低，但这些改变并非特异性。发作时心电图：对诊断最有价值，可出现暂时性ST段压低（≥0.1mV），T波倒置或假性正常化。少数变异型心绞痛可表现为ST段抬高。运动负荷试验：对于静息心电图正常、疑诊心绞痛患者，可行运动负荷试验（如treadmill或bicycleergometer），通过增加心脏负荷诱发心肌缺血，若运动中出现典型心绞痛症状或心电图ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟，则为阳性。2.2.2心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心肌梗死的特异性指标，在心绞痛患者中，其水平通常正常，主要用于排除急性心肌梗死。2.2.3影像学检查超声心动图：可评估心脏结构和功能，检测有无节段性室壁运动异常，有助于判断心肌缺血的部位和范围，也可用于鉴别其他心脏疾病。冠状动脉CT血管造影（CCTA）：可清晰显示冠状动脉主干及其主要分支的解剖结构，对冠状动脉狭窄程度和斑块性质进行初步评估，具有较高的阴性预测价值，适用于低、中危患者的筛查和排除诊断。2.2.4冠状动脉造影冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可直接观察冠状动脉的解剖形态、狭窄部位、程度、范围及侧支循环情况。通常采用经皮穿刺股动脉或桡动脉途径，将造影导管送至冠状动脉开口，注入造影剂后进行多体位投照。其结果是指导临床治疗策略选择（药物治疗、PCI或CABG）的重要依据。2.3诊断与鉴别诊断2.3.1诊断标准根据典型的心绞痛症状、发作时心电图改变、结合年龄、性别、危险因素以及其他辅助检查结果，综合判断作出诊断。冠状动脉造影显示冠状动脉主干或主要分支有≥50%的狭窄病变，即可确诊冠心病。2.3.2鉴别诊断需与急性心肌梗死相鉴别，后者疼痛更剧烈、持续时间更长（通常超过半小时）、含服硝酸甘油效果差，常伴有恶心、呕吐、大汗、心律失常、心力衰竭或休克，心肌损伤标志物显著升高。此外，还需与主动脉瓣疾病、肥厚型心肌病、肺动脉高压、胸膜炎、心包炎、胃食管反流病、肋间神经痛、带状疱疹等疾病引起的胸痛相鉴别。详细询问病史、仔细体格检查及必要的辅助检查有助于鉴别。三、危险分层与临床评估对冠心病心绞痛患者进行危险分层，目的是评估其短期和长期发生心血管事件的风险，从而指导治疗策略的选择和随访计划的制定。3.1心绞痛严重程度分级（CCS分级）I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。III级：一般体力活动明显受限，步行1-2个街区，登楼一层引起心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。3.2不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）的危险分层常用的危险分层工具包括TIMI风险评分和GRACE风险评分等，主要根据患者的年龄、心率、血压、肾功能、心肌损伤标志物水平、心电图改变、心绞痛发作特点等因素进行评估，将患者分为低危、中危和高危，以预测短期内（如30天）发生死亡或心肌梗死的风险。四、治疗策略治疗冠心病心绞痛的目标是缓解症状、改善心肌缺血、提高生活质量，并预防心肌梗死和死亡等不良心血管事件的发生。治疗方法包括生活方式干预、药物治疗和血运重建治疗。4.1治疗目标缓解心绞痛症状，改善运动耐量。预防心肌梗死和猝死，延长生存期。控制危险因素，延缓冠状动脉病变进展。4.2生活方式干预生活方式干预是冠心病治疗的基础，应贯穿于整个治疗过程。戒烟限酒：完全戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒量。合理膳食：控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果等富含膳食纤维和优质蛋白食物的摄入。规律运动：在医生指导下进行适当的有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每周至少进行150分钟中等强度有氧运动。控制体重：维持健康体重（BMI18.5-24.9kg/m²），腰围男性<90cm，女性<85cm。心理平衡：避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，保持良好心态。4.3药物治疗4.3.1抗心肌缺血药物硝酸酯类药物：为缓解心绞痛发作的首选药物，常用药物有硝酸甘油（舌下含服或喷雾）、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。可扩张冠状动脉，增加心肌供血，同时扩张外周血管，减轻心脏负荷。注意避免耐药性。β受体阻滞剂：通过减慢心率、降低心肌收缩力和耗氧量，缓解心绞痛症状，并改善预后。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。应从小剂量开始，逐渐增加至靶剂量或最大耐受剂量。钙通道阻滞剂：适用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受的患者，或与β受体阻滞剂联合应用于难治性心绞痛。常用药物有硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、地尔硫䓬、维拉帕米等。可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，降低心肌耗氧量。其他：曲美他嗪通过改善心肌能量代谢发挥作用；尼可地尔具有硝酸酯类和钾通道开放剂的双重作用。4.3.2改善预后的药物抗血小板药物：阿司匹林是冠心病二级预防的基石，若无禁忌证，所有患者均应长期服用。对于阿司匹林禁忌或不耐受者，可考虑氯吡格雷替代。对于ACS患者或PCI术后患者，需联合应用双联抗血小板药物（如阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）。他汀类药物：可降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块，显著降低冠心病患者的心血管事件风险。无论基线血脂水平如何，均应长期服用，目标是将LDL-C控制在目标值以下（根据危险分层确定）。常用药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室功能不全的冠心病患者，可改善血管内皮功能，延缓斑块进展，降低心血管事件风险。β受体阻滞剂：如前所述，不仅能缓解症状，还能改善预后，尤其适用于心肌梗死后患者。4.4血运重建治疗对于药物治疗效果不佳、心绞痛症状严重影响生活质量，或冠状动脉病变严重（如左主干病变、多支血管病变、复杂病变）的患者，应考虑血运重建治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。4.4.1经皮冠状动脉介入治疗（PCI）PCI通过心导管技术，将球囊导管或支架置入狭窄的冠状动脉内，以扩张狭窄血管，改善心肌供血。随着技术的进步，药物洗脱支架的应用显著降低了术后再狭窄率。PCI具有创伤小、恢复快的优点，是目前治疗冠心病的重要手段之一。其适应症的选择需根据患者的临床情况、冠状动脉病变特点及患者意愿综合判断。4.4.2冠状动脉旁路移植术（CABG）CABG是通过手术方法，取患者自身的血管（如胸廓内动脉、大隐静脉等）作为旁路血管，将主动脉的血流引至冠状动脉狭窄病变的远端，以改善缺血心肌的供血。CABG对某些复杂病变（如严重三支病变、左主干病变合并多支病变）的治疗效果可能优于PCI，能更好地改善患者的长期预后。但手术创伤较大，恢复时间较长。五、特殊人群的处理5.1老年患者老年冠心病患者症状往往不典型，合并症多（如高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等），药物治疗需更加谨慎，注意药物剂量和不良反应。血运重建治疗的风险相对较高，应严格评估手术适应症和风险获益比。5.2糖尿病患者糖尿病患者冠心病的发病率高、病变严重且弥漫，预后较差。治疗上应更积极地控制血糖、血压、血脂等危险因素，药物治疗与非糖尿病患者相似，但需注意药物对血糖的影响。血运重建策略的选择需个体化评估。5.3女性患者女性冠心病患者症状可能更不典型，易被漏诊或误诊。危险因素除传统因素外，还需关注绝经后雌激素变化的影响。治疗原则与男性患者基本一致，但需考虑药物代谢差异和出血风险。六、长期管理与随访冠心病心绞痛是一种慢性进展性疾病，需要长期管理和定期随访。定期复查：建议患者定期到心内科门诊随访，评估症状控制情况、药物治疗依从性和不良反应、危险因素控制情况（血压、血糖、血脂、体重等）。调整治疗方案：根据随访结果，及时调整药物剂量或种类，优化治疗方案。患者教育：向患者普及冠心病相关知识，使其了解疾病的危险因素、症状识别、自救方法（如硝酸甘油的正确使用）、药物作用及不良反应、定期复查的重要性等，提高患者的自我管理能力。心理支持：关注患者的心理状态，必要时给予心