学生心理咨询记录

学生心理咨询记录一、心理咨询记录的重要性与基本原则（一）记录的重要性学生心理咨询记录的价值贯穿于整个咨询过程乃至咨询结束后。它能够帮助咨询师梳理思路，清晰把握来访者问题的脉络与咨询进展；为后续咨询提供参考，确保咨询的连贯性和针对性；是咨询师进行案例研讨、专业督导和自我成长的重要素材；同时，在必要时，也是保护来访者和咨询师双方权益的重要凭证。（二）记录的基本原则1.保密性原则：记录内容属于高度机密，仅限授权人员查阅。记录的存储、传递和销毁均需符合保密规定，电子记录需注意加密和防泄露。2.客观性原则：如实记录观察到的事实、来访者的陈述（尽量使用其原话或核心意思）以及咨询师的干预过程，避免主观臆断和情绪化描述。3.准确性原则：确保时间、地点、人物、事件等关键信息的准确无误，用词规范、专业。4.完整性原则：记录应包含咨询的主要阶段和关键信息，力求全面反映咨询过程。5.及时性原则：咨询结束后应尽快完成记录，避免遗忘重要细节。6.专业性原则：使用专业术语，但需注意表述清晰易懂，避免使用可能引起误解的模糊词汇。二、学生心理咨询记录的基本构成要素一份完整的学生心理咨询记录通常包含以下核心模块。根据咨询阶段（首次访谈、后续访谈、结案访谈）的不同，各模块的侧重点和详略程度会有所差异。（一）基本信息与背景资料1.来访者基本信息*姓名（或化名/编号，遵循保密性原则）*性别*出生日期（或年龄）*所在年级、班级*民族*联系电话（可选择填写，确保紧急情况下能联系到相关人员）*身份证号（一般不建议记录，除非有特殊且必要的法律或行政要求，并严格保密）*咨询日期、时间、时长*咨询室编号*咨询师姓名2.转介信息（若适用）*转介部门/人员*转介原因简述*转介材料摘要3.初步接触与主诉*来访者主动求助或被动前来的情况说明。*来访者对自身问题的描述（用其自己的语言概括，关键语句可引用）。*问题发生的时间、频率、强度及对学习、生活、人际交往等方面的影响。（二）首次访谈记录首次访谈记录是信息量最大、最基础的记录，需要详尽。1.主诉与求助原因*详细记录来访者陈述的主要困扰、问题表现、持续时间、希望通过咨询达到的目标。*记录来访者对问题的认知和感受。2.现病史/当前问题发展史*问题是如何发生的？有无明显诱因？*问题的演变过程，有无加重或缓解的因素？*来访者为解决问题曾做过哪些尝试？结果如何？3.个人成长史与相关背景*家庭环境：家庭成员构成、关系、教养方式、重要生活事件等。*学习经历：学习成绩、学习习惯、师生关系、对学校的适应情况等。*社会交往：同伴关系、朋友数量与质量、人际交往模式等。*情绪与行为特点：平时的情绪状态、应对压力的方式、有无特殊行为习惯等。*重要生活事件：如亲人离世、父母离异、重大疾病、搬迁等。*兴趣爱好与特长：了解来访者的积极资源。4.精神状态检查（简要）*一般外观：衣着整洁度、精神面貌等。*意识状态：是否清晰。*感知觉：有无异常感知。*思维：思维清晰度、逻辑性、有无妄想等。*情绪与情感：主要情绪表现（焦虑、抑郁、愤怒等），情绪稳定性，与内心体验是否协调。*意志行为：有无明显的行为异常。*自知力：对自身问题的认识程度。*定向力：对时间、地点、人物的定向。5.心理评估与诊断印象*根据访谈和观察，对来访者的主要心理问题进行初步评估。*若进行了心理测验，简要记录测验名称及结果分析（需另附详细测验报告）。*初步诊断或问题界定（遵循相关诊断标准，如DSM或CCMD，学生咨询中更多使用问题描述性语言）。6.咨询目标与方案制定*短期目标：双方共同商定的近期可达成的具体目标。*长期目标：期望通过咨询达到的更深层次改变。*咨询方案：拟采用的咨询理论取向、主要咨询技术与方法、计划咨询次数及时长。*知情同意：记录已向来访者解释咨询的性质、过程、可能的风险与局限性、保密原则及例外情况，并获得来访者同意。7.咨询过程概要*记录首次访谈的主要过程，包括开场、建立关系、收集信息、初步分析、共同商定目标等环节的关键内容。*咨询师使用的主要技术和来访者的反应。8.Homework布置与建议（若有）*为促进来访者思考和改变，布置的相关任务。*针对来访者问题的初步建议（如作息调整、运动、阅读等）。9.下次咨询安排*约定下次咨询的时间。10.咨询师签名（三）后续访谈记录后续访谈记录应在首次访谈记录的基础上，重点记录咨询过程的进展、变化和调整。1.本次咨询日期、时间、时长2.咨询师姓名3.上次咨询Homework完成情况与反馈*来访者对Homework的执行情况、感受和体会。*咨询师对Homework完成情况的评估与回应。4.本次咨询目标*基于上次咨询进展和来访者当前情况，确定本次咨询的具体目标。5.咨询过程记录*核心对话与互动：记录本次咨询中关键的来访者陈述、情绪表达、行为表现，以及咨询师的回应、提问、解释、面质、技术应用等。*主题与焦点：本次咨询主要探讨的主题和核心焦点。*来访者的变化：与前次咨询相比，来访者在认知、情绪、行为等方面的变化。*阻抗与突破：记录咨询中出现的阻抗现象以及如何处理，或取得的突破性进展。6.来访者在咨询中的情绪与行为反应*详细观察并记录来访者在咨询过程中的情绪变化（如哭泣、沉默、激动、放松等）和行为表现。7.咨询师的分析与评估*对本次咨询过程的反思，对来访者问题的进一步理解，对咨询进展的评估。*对咨询策略和方法的有效性进行初步判断。8.Homework布置与建议9.下次咨询计划与目标10.咨询师签名（四）结案访谈记录当咨询目标基本达成或因其他原因需要结束咨询时，需进行结案访谈并记录。1.结案日期、时间、时长2.咨询师姓名3.结案原因*咨询目标达成；*来访者主动提出结束；*咨询关系破裂无法修复；*发现来访者问题超出咨询师能力范围，需要转介；*其他原因（如毕业离校）。4.咨询过程回顾与总结*简要回顾整个咨询历程，总结主要议题、关键突破点和来访者的成长变化。*来访者对咨询过程的感受和评价。5.目标达成情况评估*对照最初设定的咨询目标，评估达成程度。*肯定来访者的进步和努力。6.来访者的自我评估与展望*来访者对自身变化的认知，对未来的期望和担忧。7.结案处理与分离*处理来访者可能出现的离别情绪（如失落、不舍、焦虑等）。*讨论咨询结束后可能遇到的问题及应对策略。*提供关于未来生活、学习、情绪管理等方面的建议。*告知来访者若问题复发或出现新问题，可再次寻求帮助。*必要时，提供相关资源信息（如医院精神科、其他专业机构等）。9.转介记录（若适用）*转介原因、转介机构/人员、转介材料交接情况。10.咨询师签名（五）咨询过程中的特殊情况记录1.危机干预记录*详细记录危机事件的发生、评估、干预过程、处理结果、后续跟进计划。*涉及自伤、自杀、伤人等风险时，需记录风险评估等级、与监护人/相关部门沟通的情况、采取的安全措施等。2.转介记录*记录转介的原因、过程、与接收方的沟通、转介材料等。3.与监护人/老师沟通记录（若有且必要）*记录沟通的时间、对象、内容、目的、结果，以及沟通对咨询的影响。需注意保护来访者隐私，沟通前通常需获得来访者同意（除非涉及重大安全风险）。4.督导记录摘要*简要记录接受专业督导的时间、督导老师、主要讨论问题及督导建议。三、记录的管理与保管1.记录载体：建议采用纸质记录与电子记录相结合的方式。纸质记录应使用不易涂改的笔书写，电子记录需加密存储。2.存储要求：应存放在安全、保密的地方，如带锁的文件柜或加密的服务器。3.查阅权限：严格限制查阅权限，仅限咨询师本人、督导老师及机构授权管理人员。查阅需登记。4.保存期限：一般建议至少保存至来访者成年后若干年，或遵循机构及相关法规规定。5.销毁程序：对于不再需要保存的记录，应采用粉碎等安全方式销毁，确保信息不外泄。四、记录撰写的注意事项与常见误区1.避免主观臆断：记录应基于观察到的事实和来访者的陈述，而非咨询师的猜测或推论。区分事实与感受、想法。2.避免过度诊断化：尤其在学生咨询中，应谨慎使用诊断标签，更多关注问题解决和潜能发展。3.语言简洁明了：使用专业、中性、准确的语言，避免口语化、情绪化或模糊不清的表达。4.保护隐私：除必要的基本信息外，避免记录与咨询无关的、可能泄露来访者隐私的细节。5.及时记录：咨询结束后应尽快完成记录，以免遗漏重要信息。6.保持客观中立：即使与来访者观点不同，记录时也应保持中立，不加入个人评判。7.关注积极面：不仅记录问题和症状，也要记录来访者的优势、资源、进步和积极的改变。8.定期