重症监护病房护理日志模板

重症监护病房护理日志模板引言重症监护病房（ICU）的护理工作，其核心在于对危重患者进行持续、动态、精准的观察与干预。护理日志作为这一过程的原始记录，不仅是医疗护理行为的客观反映，是医疗质量追溯的重要依据，更是团队协作、病情研判及后续治疗方案制定的基石。一份规范、详实、专业的护理日志，体现了护理人员的专业素养与责任心，对于保障患者安全、提升医疗质量具有不可替代的作用。本模板旨在为ICU护理同仁提供一个既符合专业规范，又贴合临床实际的护理记录框架，以期更好地服务于危重患者的救治。重症监护病房护理日志患者基本信息*姓名：____________性别：_____年龄：_____岁*床号：_____住院号/ID：____________*主要诊断：_________________________________________________*主要治疗方式：（如：机械通气、血液净化、血管活性药物应用等）_________________________*记录日期：_______年____月____日班次：（如：白班、中班、夜班）_______*记录护士：____________职称：____________---一、本班次重点关注与预期目标*（简述本班需重点监测的病情变化、需完成的关键治疗护理措施及期望达到的护理效果）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________二、病情观察与评估1.生命体征监测：*体温（注明测量方式，如腋温、额温）：_______℃，（波动范围/趋势：_______）*脉搏：_______次/分，律_______（齐/不齐/绝对不齐），强弱_______（有力/中等/弱）*呼吸：_______次/分，节律_______（规整/浅快/深大/费力/点头样等），呼吸形态_______（胸式/腹式/辅助肌参与）*血压：（注明测量部位及方式，如无创、有创XX动脉）_______/_______mmHg，平均动脉压_______mmHg*血氧饱和度（SpO2）：_______%，吸氧方式及浓度：_________________（如鼻导管XXL/min，面罩XX%，呼吸机辅助通气FiO2XX%）2.意识状态与精神心理：*意识状态：（如：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷；或GCS评分：E__V__M__，总分__分）*瞳孔：左/右，直径_______mm，对光反射_______（灵敏/迟钝/消失）*精神状态：（如：安静合作、烦躁不安、焦虑、抑郁、淡漠、幻觉等）*疼痛评估：（如适用，NRS评分__分，或CPOT评分__分，描述疼痛性质、部位、诱因）3.呼吸系统（如为机械通气患者，另详述）：*呼吸音：（左右对比，清/粗/干啰音/湿啰音/哮鸣音/呼吸音减弱或消失）*痰液：性质（无色透明/白色黏液/黄色脓痰/黄绿色痰/粉红色泡沫痰/血性等），量（少量/中等量/大量），气味（无异味/腥臭/恶臭味）*自主呼吸与呼吸机同步性：（如适用，协调/对抗/人机不同步）*胸部体征：（如：胸廓对称/不对称，有无吸气性三凹征，有无反常呼吸）4.循环系统：*皮肤黏膜：颜色（红润/苍白/发绀/黄染），温度（温暖/湿冷/冰凉），湿度（正常/多汗/干燥），弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑*外周循环：（如：指端血氧饱和度波形，毛细血管再充盈时间__秒）*心律心率：（同脉搏，有无心悸、胸闷主诉）*水肿情况：（部位，程度：无/轻度/中度/重度）5.消化系统：*腹部：（平软/膨隆/舟状腹，有无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音__次/分，活跃/减弱/消失）*胃肠减压/胃管：引流液颜色、性质、量_______，有无腹胀、恶心、呕吐*排便：（次数、颜色、性质，如：黄色软便/稀便/水样便/黑便/柏油样便/血便，有无便秘）6.泌尿系统：*尿量：_______ml/本班（或ml/h），颜色（淡黄色/深黄色/茶色/血尿/乳糜尿），性质（清亮/浑浊）*尿袋/尿管：固定是否妥善，有无打折、受压，尿道口/造瘘口周围皮肤情况7.神经系统：*肌力肌张力：（四肢肌力__级，有无肢体抽搐、震颤、瘫痪，肌张力正常/增高/降低）*病理征：（如：Babinski征、Chaddock征等，阴性/阳性）*有无头痛、头晕、抽搐、呕吐（性质、量、颜色）等主诉或表现8.其他重要专科情况：*（根据患者具体诊断和病情添加，如手术切口敷料情况、引流管情况、特殊管路如ECMO管路、IABP导管等的护理与观察）_________________________________________________________________________________三、治疗与护理措施执行情况1.*静脉通路：（部位，如颈内、锁骨下、股静脉、外周静脉；类型，如普通留置针、CVC、PICC；是否通畅，有无红肿、渗液、脱出，敷料是否清洁干燥固定良好）*输液治疗：（液体名称、量、速度，有无渗漏，有无不良反应）*_________________________________________________*药物应用：（关键药物，如血管活性药物、镇静镇痛药物、抗生素、脱水剂、利尿剂等的名称、剂量、用法、时间，疗效及不良反应观察）*_________________________________________________*_________________________________________________2.特殊治疗与操作：*（如：机械通气参数调整及效果观察：模式_______，潮气量_______ml，PEEP_______cmH2O，RR_______次/分，监测气道压力：PIP_______，Plat_______，顺应性_______。吸痰：时间，方式，痰液情况，患者耐受度。）*（如：血液净化治疗：模式_______，血流量_______ml/min，置换液/透析液流量_______ml/h，抗凝方式及剂量_______，跨膜压_______，滤器/透析器情况，有无报警及处理。）*（如：中心静脉压（CVP）监测：_______cmH2O，（动态变化与容量负荷/心功能关系评估））*（其他操作：如气管切开护理、更换敷料、导尿、灌肠、鼻饲等，简述过程、患者耐受及效果）_________________________________________________________________________________3.基础护理与舒适护理：*体位：（如：平卧位、半卧位XX°、侧卧位，有无翻身拍背，间隔时间）*皮肤护理：（有无压疮及风险评估，受压部位皮肤情况，有无预防措施如气垫床、减压贴使用）*口腔护理：（次数，方式，口腔黏膜情况，有无溃疡、出血、异味）*会阴护理/尿道口护理：（次数，有无异常分泌物）*协助活动：（如肢体主/被动活动，范围，有无关节僵硬、肌肉萎缩）*环境管理：（温湿度适宜，安静，光线柔和，保护隐私）四、患者反应与主诉*（记录患者对治疗、护理措施的即时反应，如疼痛缓解、生命体征平稳/波动；患者的主观感受、不适主诉、需求等，尤其对于清醒患者）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________五、交班重点与注意事项*病情动态变化与潜在风险：（如：生命体征趋势，意识状态改变，新出现的症状体征，需警惕的并发症等）_________________________________________________________________________________*未完成的治疗与护理计划：（需下一班次继续执行或关注的事项）_________________________________________________________________________________*特殊药物观察要点：（如：血管活性药物剂量调整，镇静镇痛深度维持，抗生素使用疗程等）_________________________________________________________________________________*物品与记录：（如：抢救物品、特殊仪器状态，各项记录是否完整准确）_________________________________________________________________________________*其他需沟通事项：（如与家属沟通情况，检查预约等）_________________________________________________________________________________---护士签名：____________使用说明与注意事项1.及时性与准确性：护理日志应在护理行为完成后及时记录，确保信息真实、数据准确，避免主观臆断。2.客观性与完整性：如实记录观察到的情况、执行的措施、患者的反应，避免使用模糊不清或模棱两可的词语。重点突出，既要全面，又不必事无巨细。3.规范性与专业性：使用医学术语，字迹清晰（如手写），语句通顺。对于模板中不适用的条目，可标注“无特殊”或“N/A”，避免空白。4.动态与连续：注重病情的