规范化眼科病历书写要点

规范化眼科病历书写要点病历是医疗活动的原始记录，是临床诊疗思维的具体体现，更是医疗质量、教学科研及法律维权的重要依据。眼科作为一门专业性极强的学科，其病历书写既有医学文书的普遍性要求，更因其检查项目的特殊性、体征描述的精确性而具有独特要点。一份规范、详实、准确的眼科病历，不仅能客观反映患者病情，更能为诊疗方案的制定与调整提供可靠支撑，最终保障医疗安全与患者权益。一、一般项目与病史采集：奠定病历基石1.一般项目的准确性：患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、入院日期、病史陈述者及可靠程度等，务必逐项核对，确保准确无误。年龄应精确到岁，婴幼儿精确到月或天。职业信息对于某些与职业相关的眼病（如电光性眼炎、职业性白内障）的诊断具有提示意义。2.主诉的精炼性与概括性：主诉是患者就诊的主要原因，应高度概括，简明扼要，通常不超过20个字。需注明主要症状（或体征）及其持续时间。例如：“左眼视力下降1周，伴眼痛3天”，而非“我眼睛看不清楚好几天了，还有点疼”。对于某些特殊情况，如体检发现的无症状眼病，主诉可记录为“体检发现右眼肿物X天”。3.现病史的详尽与逻辑性：现病史是病史采集的核心，应围绕主诉，按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。*起病情况：明确发病时间、急缓、可能的诱因（如外伤、感冒、劳累、情绪波动、特殊用药等）。*主要症状特点：*视力障碍：需详细描述视力下降的性质（突然或逐渐、无痛或伴痛、单眼或双眼、远视力或近视力障碍）、程度、进展情况。*眼部疼痛：性质（胀痛、刺痛、灼痛、钝痛）、部位（眼球、眼眶、眉弓部）、程度、发生时间、持续时间、诱发或缓解因素。*眼部不适：如异物感、烧灼感、痒感、干涩感、畏光、流泪、复视、虹视、眼前黑影、闪光感等，均需具体描述。*分泌物：性质（黏液性、黏液脓性、脓性、水样）、颜色、量的多少。*其他：如视野缺损、视物变形、眼前漂浮物等。*病情发展与演变：症状是进行性加重、减轻还是时好时坏，有无新症状出现。*伴随情况：是否伴有头痛、恶心呕吐、发热、耳前淋巴结肿大等全身症状。*诊治经过：发病后在何处就诊，做过何种检查（尤其注意提供既往的视力、眼压、眼底等检查结果），诊断为何病，用过何种药物（名称、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应。*目前情况：就诊时的主要症状和一般状况。4.既往史、个人史、家族史的针对性：*既往史：重点询问与眼疾相关的全身疾病史，如高血压、糖尿病、血液病、自身免疫性疾病、结核、梅毒等。有无眼外伤史、手术史（眼部及全身）、过敏史（药物及食物）。*个人史：有无烟酒嗜好，特殊职业暴露史（如长期接触粉尘、化学物质、紫外线等），生活习惯等。*家族史：询问有无与患者类似的眼病，特别是遗传性眼病（如先天性白内障、青光眼、视网膜色素变性等）及与眼病相关的全身遗传性疾病史。二、眼科检查：客观精准，细致入微眼科检查是眼科病历的核心内容，要求检查者具备扎实的专业知识和熟练的操作技能，记录者则需客观、准确、规范地描述所见。1.视力检查：*分别记录双眼裸眼远视力、近视力。若患者不能辨认视力表最大视标，应记录指数、手动、光感/无光感，并注明检查距离。*矫正视力（包括戴镜视力、针孔视力）务必记录，这对于判断眼病预后及治疗方案选择至关重要。*记录格式应规范，如：Vod:0.8,Vos:0.1(小孔矫正0.3)。2.眼睑、结膜、泪器检查：*眼睑：有无红肿、淤血、瘢痕、肿物，睑缘是否充血、肥厚、鳞屑、结痂，睫毛有无倒睫、乱睫、脱落、变白，睑裂大小，上睑下垂程度，眼睑闭合情况。*结膜：*球结膜：有无充血（弥漫性、局限性）、水肿、出血（形态、范围）、异物、疱疹、瘢痕、新生物。*睑结膜：有无充血、乳头增生、滤泡形成（大小、数量、分布）、瘢痕、伪膜、结石、异物、肉芽组织。*泪器：泪小点位置、大小、有无闭塞。泪囊区有无红肿、压痛、瘘管，挤压泪囊有无分泌物溢出（性质、颜色、量）。必要时行泪道冲洗检查并记录结果。3.角膜、巩膜检查：*角膜：观察其大小、形态、透明度、光滑度。记录有无混浊（部位、形态、范围、程度）、浸润、溃疡（大小、深度、边缘、分泌物）、异物、瘢痕（云翳、斑翳、白斑）、新生血管（浅层、深层、范围）、KP（性质、大小、数量、分布）、Fleischer环、Vogt线、角膜后沉着物等。必要时记录角膜厚度、曲率。*巩膜：有无充血（表层、深层）、结节、压痛、色素沉着、变薄、穿孔。4.前房检查：*深度：用裂隙灯或手电筒侧照法判断（深、中、浅、极浅），必要时记录周边前房深度与角膜厚度比值（如1/4CT）。*房水：有无混浊（Tyndall征）、浮游物、积血、积脓。5.虹膜、瞳孔检查：*虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、结节、萎缩、缺损、震颤、异物、肿物。*瞳孔：大小（双侧对比，以mm为单位）、形态（圆形、椭圆形、不规则）、位置，对光反射（直接、间接）、调节反射是否存在，有无瞳孔膜闭、瞳孔残膜。6.晶状体检查：*观察晶状体是否透明，有无混浊（部位、形态、程度），混浊范围及密度描述应具体。记录晶状体位置（有无脱位、半脱位），有无先天异常。7.玻璃体检查：*借助裂隙灯、眼底镜或B超检查，记录有无混浊（程度、形态）、出血、机化条索、玻璃体后脱离、异物、寄生虫等。8.眼底检查：*这是眼科检查中最复杂也最重要的部分之一，需详细记录视盘、黄斑、视网膜血管及周边视网膜情况。*视盘（opticdisc）：大小、形态、颜色，边界是否清晰，杯盘比（C/D）大小，盘沿宽度及形态，有无出血、渗出、水肿、新生血管、视盘小凹、视神经萎缩等。*黄斑区（macula）：中心凹反光是否存在、弥散或消失，有无水肿、出血、渗出（硬性、软性）、裂孔、前膜、色素紊乱、变性、肿物等。*视网膜血管：动脉、静脉管径比例，有无变细、扩张、迂曲、搏动、交叉压迫征、动静脉鞘、出血、渗出、新生血管、微血管瘤等。*视网膜：色泽（是否红润/苍白/灰暗），有无水肿、出血（火焰状、点状、斑片状、视网膜前、玻璃体下）、渗出、脱离（范围、形态）、裂孔、变性区、色素沉着、肿物、异物等。*记录时应注明检查方法（如直接检眼镜、间接检眼镜、眼底彩照、FFA等），并可绘制简图辅助说明。9.眼压测量：*记录眼压数值及测量方法（如Schiotz眼压计、Goldmann压平眼压计、非接触式眼压计），注明测量时间（如晨、下午）及是否使用过降眼压药物。10.其他特殊检查：根据病情需要进行的视野、眼电生理、光学相干断层扫描（OCT）、超声生物显微镜（UBM）、眼底荧光血管造影（FFA）、吲哚青绿血管造影（ICGA）等检查，应详细记录检查项目、日期及主要阳性结果和有意义的阴性结果。三、诊断与诊断依据：逻辑严谨，依据充分1.诊断：*诊断名称应规范，尽量使用国际或国内统一的疾病命名。*按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后。并发症和合并症也应列出。*对于暂时不能明确的诊断，可记录为“×××待查”，并列出可能性较大的诊断。2.诊断依据：*简明扼要地总结支持诊断的主要病史特点、阳性体征及重要的辅助检查结果。*诊断依据应与主诉、现病史及体格检查中的阳性发现相呼应，体现诊断的逻辑性和客观性。四、治疗计划与医嘱：具体可行，个体化治疗计划应基于诊断，结合患者具体情况制定，体现个体化原则。*治疗原则：简要说明治疗的总体思路。*具体措施：*药物治疗：详细记录药物名称、剂型、剂量、用法（频次、途径）、疗程。眼用药物需注明点眼频率、双眼或单眼。*手术治疗：如需手术，应注明拟行手术名称，简要说明手术指征、术前准备、术后注意事项。*物理治疗/其他治疗：如激光治疗、冷冻治疗、配镜等，需注明具体方式和参数（如适用）。*医嘱书写应清晰、准确、完整，字迹清楚，不得随意涂改。五、病程记录：动态追踪，及时规范病程记录是对患者住院期间病情变化、检查结果、诊疗措施、医患沟通等情况的连续记录。*首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。*日常病程记录：根据病情变化及时记录，危重患者随时记录，普通患者至少每日一次。记录内容应包括：*患者主诉及病情变化。*重要的检查结果及分析。*诊疗操作的记录（如穿刺、注射、换药等）。*药物使用情况及不良反应观察。*上级医师查房意见及指示的执行情况。*病情讨论记录。*与患者及家属的重要沟通内容。*出院记录/转院记录：应总结患者住院期间的诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱（用药、复诊时间、注意事项等）。六、书写规范与注意事项1.客观真实：病历记录必须实事求是，如实反映病情和诊疗过程，严禁虚构、篡改。2.及时准确：各项记录应在规定时间内完成，数据准确无误，术语规范。3.完整系统：内容全面，避免遗漏重要信息，保持记录的连续性和系统性。4.字迹清晰/录入规范：手写病历字迹应工整易认，电子病历录入应规范，避免错字、别字。5.术语规范：使用