广医大神经病学课件10重症肌无力

重症肌无力

MyastheniaGravis(MG)神经－肌肉接头（NMJ）疾病概论MG是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、细胞免疫依赖及补体参与的NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。主要病理：突触后膜的AChR受累。临床特征：某些骨骼肌的波动性无力使用抗胆碱酯酶药物后肌无力显著改善神经肌肉接头（NMJ）正常生理信号传递MG时NMJ生理信号传递障碍MG临床特点MG辅助检查MG诊断MG治疗危象及其处理肌无力危象：因抗胆碱酯酶药量不足引起，腾喜龙试验阳性。肺部感染、手术等是诱因。治疗：维持呼吸，预防感染胆碱能危象：因抗胆碱酯酶药过量引起，腾喜龙试验阴性或加重，伴毒蕈碱样反应。治疗：停用抗胆碱酯酶药物。反拗危象：抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无反应。治疗停用抗胆碱酯酶药物，维持输液或改用其他药物。概念：急骤发生的延髓肌和呼吸肌严重无力，不能维持正常换气功能——危象治疗：气管插管或切开，用人工呼吸器辅助呼吸，同时保持气道通畅、防治肺部感染小结MG是AChR-Ab介导自身免疫性疾病。主要病理：AChR受累导致NMJ传递功能障碍。临床特征：治疗：抗胆碱酯酶药物、清楚AChR-Ab或抑制AChR-Ab产生危象的诊断与处理波动性肌无力：晨轻暮重等受累肌肉的特征性分布对抗胆碱酯酶药物反应良好AChR-Ab滴度增高电生理试验阳性周期性瘫痪反复发作的迟缓性肌无力或麻痹发作期间血清钾水平异常属于离子通道病：低钾－钙通道，高钾和正常钾－钠通道低钾性周期性瘫痪：夜晚或晨醒时发病，常由下肢开始，双侧对称性四肢瘫痪，近端重、肌张力低、腱反射弱或消失，持续1～2天。诊断：临床表现、血钾低、补钾及醋氮唑胺治疗有效治疗：口服氯化钾，或加入液体中静脉滴注进行性肌营养不良缓慢进行性加重、对称性肌无力和肌萎缩的遗传性肌病。常见的类型：假肥大型（Duchenne型，DMD，及Becker型，PMD），面肩肱型和肢带型。DMD临床表现：进行性四肢近端肌肉萎缩无力，翼状肩胛、鸭步、Gower征，肌肉假性肥大，小腿腓肠肌最常见。辅助检查：肌酶（CPK、LDH），肌电图、肌活检THANKYOU病因和发病机制抗体对NMJ的影响抗体阻滞ACh和AChR结合加速AChR降解速率引起补体介导的后膜皱褶破坏神经末梢区域减少突触后区简化（稀少、变浅等）突触间隙变宽EPP幅度变小（MEPP为正常的20%)，NMJ传递障碍突触前膜钙离子内流囊泡释放Ach弥散到突触后膜产生终板电位（EPP）AP通过横管系统扩散肌肉收缩病因和发病机制抗体来源：15％MG患者合并胸腺瘤，70％合并胸腺肥大AChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产生推测在某些特定的遗传个体中，病毒或非特异性因子感染胸腺导致“肌样细胞”表面的AChR构型发生变化，刺激机体免疫系统产生AChR-AbMG是AChR-Ab介导的自身免疫性疾病临床表现三个特征性症状体检：感觉正常、反射保留、轻度肌萎缩或不明显肌无力的波动性晨轻暮重、休息后减轻活动后加重无力肌肉的分布特征对抗胆碱酯酶药物反应良好眼外肌（40％首先受累，90％最终受累）、面肌和口咽肌（80％）、躯干和肢体受累时近端重于远端突触前膜钙离子内流囊泡释放Ach弥散到突触后膜产生终板电位（EPP）AP通过横管系统扩散肌肉收缩反复运动Ach量子数目（囊泡）耗竭EPP障碍临床分型Osserman分型I型眼肌型15-20%仅眼肌受累IIA型轻度全身型30%进展缓慢、无危象，对药物敏感IIB型中度全身型25%严重骨骼肌和延髓肌受累，无危象，对药物欠敏感III型重症急进型15%症状严重，快速进展，伴有危象，药物反应差，死亡率高，胸腺瘤高发IV型迟发重症型10%症状同III型，但进展2年以上，可由I型发展到II型临床分型Compston等其他类型新生儿MG

先天性MG：婴儿期开始出现症状，为AChR基因突变导致离子通道病MG伴胸腺瘤：无性别和HLA相关性，高AChR-Ab滴度40岁以前起病，无胸腺瘤：女性多见，与HLAA1、B8、DW3抗原相关性增加40岁以后起病，无胸腺瘤：男性多见，与HLAA2、A3抗原有关辅助检查X线和CT发现胸腺瘤血清AChR-Ab滴度增高电生理检查：NMJ传递障碍RNS：低频刺激衰减>15％单纤：颤抖（jitter）增宽或阻滞AChR-AbNMJ传递障碍囊泡耗竭RNS低频刺激阳性临床症状波动性诊断肌无力的波动性：包括疲劳试验阳性无力肌肉的分布特征抗胆碱酯酶药物有效：包括新斯的明试验或腾喜龙试验阳性AChR-Ab滴度增高电生理检查阳性发现AChR-AbNMJ传递障碍到达AChR的Ach增加症状波动电生理阳性胆碱酯酶鉴别诊断Lambert-Eaton综合征肉毒杆菌中毒等ALS等导致的延髓麻痹：据症状体征和腾喜龙试验等易于鉴别累及突触前膜的钙通道；短暂用力肌力增强，但持续收缩后又呈病态疲劳；无力肌肉的分布四肢肌肉为主，下肢为重；腾喜龙试验可阳性，但不明显；AChR-Ab滴度不高；电生理：低频降低，高频增高累计突触前膜有明确病史，且肉毒中毒是烟碱和毒蕈碱受体都传递障碍，骨骼肌麻痹伴有口干、汗少等治疗抗胆碱酯酶药：常用溴吡斯的明，皮质类固醇：注意用药早期肌无力可能加重。①大剂量泼尼松口服，②甲基泼尼松龙冲击疗法免疫抑制剂：硫唑嘌呤，骄悉血浆置换免疫球蛋白胸腺切除避免应用影响NMJ功能的药物：抗胆碱酯酶药物和血浆交换是对症治疗，胸腺切除、类固醇和免疫抑制剂可能改变病程奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、青霉胺、苯妥英、理、四环素和氨基糖甙类抗生素、等AChR-AbNMJ传递障碍到达AChR的Ach增加症状波动电生理阳性胆碱酯酶腾喜龙10mg静脉注射1min之后所见RNS单纤EMG正常MG