ICL手术安全协议202

ICL手术安全协议202协议编号：ICL手术安全协议202甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]地址：[填写医疗机构详细地址]联系电话：[填写医疗机构联系电话]乙方（患者）：姓名：[填写患者姓名]身份证号/护照号：[填写患者身份证号或护照号]地址：[填写患者详细住址]联系电话：[填写患者联系电话]鉴于：1.乙方因希望矫正视力，经了解和考虑，有意向在甲方处接受经批准的ICL（ImplantableCollamerLens，可植入式胶原透镜）晶体植入术（以下简称“手术”）。2.甲方作为具备合法资质的医疗机构和经验丰富的专业医生，愿意为乙方实施该手术。3.为明确双方在手术过程中的权利、义务及风险，保障手术安全，根据相关法律法规和医疗规范，甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分沟通和协商，达成如下协议：第一条手术概述1.1本协议所述手术是指通过手术方式将ICL晶体植入乙方眼内，以矫正其近视、远视或散光，提高裸眼视力。1.2手术目的在于帮助乙方减少或消除对眼镜或隐形眼镜的依赖，改善视觉质量。1.3甲方承诺本次手术将严格按照国家相关医疗规范和标准进行。第二条医疗机构与医生信息2.1甲方，即[填写医疗机构全称]，具备开展人类辅助生殖技术（或相应级别）眼科屈光手术的合法资质，拥有进行ICL手术所需的设备、设施和环境。2.2本次手术的主刀医生为[填写主刀医生姓名]，具有[填写医生资质，如执业医师资格证号、职称等]资质，并在ICL手术领域拥有丰富的临床经验。2.3参与手术的医疗团队包括[填写其他参与医生或医护人员的姓名及大致角色]，均具备相应的专业能力。2.4甲方承诺将指派合格且经验丰富的医疗团队为乙方实施手术，并确保手术过程符合医疗质量标准。第三条术前检查与评估3.1乙方必须完成甲方指定的全面眼科检查，包括但不限于：裸眼及矫正视力、屈光度（球镜、柱镜、轴位）测量、角膜地形图、角膜厚度测量、眼压测量、裂隙灯显微镜检查、前房深度测量、内皮细胞计数、眼底检查、眼前节分析（如房角镜检查）、泪液功能测试等。3.2甲方将根据国家及行业相关标准，结合乙方术前检查结果，综合评估乙方是否适合接受ICL手术。3.3若乙方术前检查结果不符合手术适应症或存在可能影响手术安全或预后的风险因素，甲方有权决定不建议乙方进行手术，并告知乙方具体原因。乙方应完全尊重甲方的专业评估意见。第四条患者术前准备要求4.1乙方应按甲方要求，提前停戴特定类型的隐形眼镜。通常，软性球镜需停戴1周以上，软性散光镜及硬性透气性隐形眼镜（RGP）需停戴1个月以上，硬性非透气性隐形眼镜（角膜塑形镜OK镜）需停戴3-6个月以上。具体停戴时间要求以甲方检查后通知为准。4.2乙方应保证手术前睡眠充足，避免疲劳。4.3手术前日及手术当天，乙方应避免饮酒，避免使用可能影响凝血功能的药物（如阿司匹林、华法林等），具体用药情况需提前告知甲方医生。4.4乙方应保持良好的个人卫生，术前避免眼部化妆、烫发、游泳等可能增加眼部感染风险的活动。4.5乙方应如实、完整地告知甲方医生其既往病史、过敏史（特别是药物、麻醉药、消毒剂过敏）、家族眼病史、是否患有糖尿病、自身免疫性疾病、严重心血管疾病、呼吸系统疾病、传染性疾病（如艾滋病、肝炎等）以及其他可能影响手术安全或术后恢复的身体状况，包括正在服用的所有药物（处方药、非处方药、保健品）。4.6女性患者应告知甲方月经周期情况，并避免在月经期或孕期进行手术。第五条手术风险与并发症说明5.1乙方理解并确认，任何医疗手术均存在固有风险和不确定性，ICL手术也不例外。尽管甲方及其医生将尽最大努力确保手术安全，但乙方仍需了解并承担可能发生的不良事件或并发症风险。以下列举部分已知风险和并发症，但不限于：5.1.1感染风险：可能发生结膜、角膜或眼内感染，严重者可能影响视力甚至导致眼失明。5.1.2白内障风险：手术或植入物可能诱发或加速患者自身晶状体混浊（白内障）的发生。5.1.3眼压升高/青光眼风险：手术可能引起眼压暂时性或持续性升高，可能诱发或加重青光眼，严重时可导致视神经损伤和视力丧失。5.1.4角膜并发症风险：可能发生角膜瓣相关问题（如适用于联合飞秒技术的手术）、角膜膨隆（ectasia，一种角膜结构异常，可能导致视力急剧下降）、角膜染色、角膜雾状混浊、角膜内皮细胞损伤或丢失（可能影响角膜透明度）。5.1.5视力相关问题：术后可能出现视力未达到预期效果、眩光、光晕（尤其在夜间）、夜间视力障碍、近视度数回退、散光未完全矫正或出现新的散光、屈光状态不稳定或持续变化等。5.1.6植入物相关问题：ICL晶体可能发生移位、褶皱无法展平、损伤、表面染色、与眼内组织发生不良反应、引起眼内炎症等。5.1.7干眼症风险：手术可能引发或加重干眼症，导致眼睛干涩、异物感、烧灼感、视力波动等。5.1.8疼痛与不适风险：术后可能出现不同程度的疼痛、眼红、畏光、流泪等不适感。5.1.9其他风险：如眼内出血、葡萄膜炎（眼内炎症）、眼前房出血、术后伤口愈合不良、紫外线敏感性增加、对麻醉药物的反应异常等。5.2甲方医生将向乙方详细解释上述风险和并发症的具体情况，包括其发生的可能性、严重程度以及一旦发生可能的处理措施。乙方确认已理解或将在获得解释后理解相关风险。5.3甲方将采取标准化的手术操作流程和严格的消毒措施，以最大限度地降低感染等可预防并发症的风险。第六条术后注意事项与复查安排6.1乙方术后应遵循甲方医生给予的详细InstructionsforUse（使用说明），包括：6.1.1术后早期注意事项：如按规定使用抗生素、抗炎药、人工泪液等眼药水；根据医嘱进行冰敷或热敷；保证充足休息，避免剧烈运动、提重物、眼部受撞击；避免揉眼；注意用眼卫生等。6.1.2预期反应：理解术后短期内可能出现的流泪、畏光、异物感、视力波动、眼红等是正常现象，但需警惕异常加剧的情况。6.2乙方必须按照甲方规定的术后复查时间点（通常包括术后第二天、一周、一个月、三个月、半年、一年等）按时返校复查。复查内容包括视力、屈光度、眼压、角膜检查、内皮细胞计数等。乙方理解并同意，按时复查是监测手术效果、及时发现和处理并发症的必要环节。6.3乙方应妥善保管术后所有病历资料和复查记录。6.4如在术后期间出现任何异常症状，特别是剧烈眼痛、视力急剧下降、眼红加剧、大量分泌物、眼压明显升高（如自感眼胀头痛严重）等情况，乙方应立即联系甲方或前往最近的眼科急诊就诊，并告知甲方医生相关情况。第七条患者权利与义务7.1乙方拥有知情同意权，有权在手术前获取关于手术的全面信息，包括手术过程、预期效果、潜在风险、替代方案等，并有权就疑问进行询问。7.2乙方有义务在术前如实、全面地告知甲方医生其健康状况、病史、过敏史及用药情况，不得隐瞒或虚报。7.3乙方有义务严格遵守本协议第四条规定的术前准备要求。7.4乙方有义务严格遵守本协议第六条规定的术后注意事项和复查安排，积极配合医护人员的指导和治疗。7.5乙方有义务在手术过程中及术后，遵从甲方医生的指示和操作。7.6乙方理解并确认，在签署本协议前，已获得甲方医生或其授权代表的充分解释，并已完全理解协议内容。乙方签署本协议，表示其已自愿同意接受ICL手术，并愿意承担相应的风险和责任。第八条替代治疗方案8.1乙方理解并确认，除了ICL晶体植入术，还存在其他矫正视力的方法，例如激光角膜屈光手术（如LASIK、PRK、SMILE等）、框架眼镜、隐形眼镜（包括软性、硬性、散光隐形眼镜等）。8.2甲方医生已向乙方介绍了上述替代方案，并简要说明了各种方案的优缺点。乙方确认已了解这些信息，并自主选择了ICL手术。第九条法律声明与责任限制9.1本协议是甲乙双方关于乙方接受ICL手术事宜的完整约定，取代双方此前就此达成的任何口头或书面约定。9.2甲方及其医务人员在手术过程中将尽到与其专业水平相应的合理注意义务和技能，但医疗行为具有特殊性，存在无法预见的风险，手术结果可能受到多种因素影响。因此，甲方不对因不可抗力、乙方自身特殊情况（如全身疾病、免疫状态等）、或非甲方及其医务人员故意或重大过失造成的直接或间接损害承担责任。9.3若乙方因未遵守本协议第四条、第六条的约定（如未按要求停戴隐形眼镜、未按时复查、未遵医嘱用药护理等）导致手术效果不佳或发生并发症，甲方不承担相应责任。9.4乙方理解并同意，对于本协议第五条约定的风险和并发症，尤其是那些由手术固有风险或乙方自身生理因素导致的后果，甲方在承担了合理的诊疗义务后，可能不承担全部或部分责任。9.5任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。9.6甲方对其医务人员在履行本协议项下义务过程中的行为及其后果承担管理责任。9.7甲方承诺将依法保护乙方的个人健康信息及相关隐私。第十条签署确认10.1乙方确认已仔细阅读本协议全部条款，理解其含义，并自愿同意接受ICL手术。10.2乙方确认甲方医生已就本协议相关内容，特别是手术风险、益处、替代方案等方面，向乙方提供了充分的解释，并解答了乙方的疑问。10.3乙方确认本协议内容已得到充分理解。10.4以下签字行为视为乙方对本协议全部条款的确认和同意：乙方（患者）签字：_____________________日期：___