医疗机构急危重抢救流程制度

医疗机构急危重抢救流程制度第一章总则第一条本制度依据《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构急危重症患者抢救制度和流程》等国家和行业相关法律法规，以及集团母公司关于医疗安全管理、风险防控的统一规定，结合企业实际运行需求，旨在规范医疗机构内急危重症患者的抢救流程，提升应急响应能力，保障患者生命安全，防控医疗风险，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖急危重症患者接诊、评估、抢救、转运、记录等全流程环节，以及相关医疗资源的调配与管理。第三条本制度中下列术语定义：（一）“XX专项管理”指针对急危重症患者抢救全流程的风险识别、预防、控制、监督、考核及持续改进的管理体系；（二）“XX风险”指在抢救过程中可能对患者生命安全、医疗质量、机构声誉及合规性构成威胁的各类潜在问题；（三）“XX合规”指抢救行为、资源使用、流程执行等符合国家法律法规、行业规范及本制度要求的状态。第四条急危重症抢救专项管理应遵循“患者至上、科学抢救、责任明确、流程规范、持续改进”的核心原则，确保抢救工作高效有序、合规合法。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对本机构的急危重症抢救工作负总责，统筹资源保障、制度落实及重大事件的决策指挥；分管医疗业务的负责人为直接责任人，具体负责日常管理、监督考核及流程优化。第六条设立急危重症抢救专项管理领导小组，由公司主要负责人任组长，分管医疗业务负责人任副组长，成员包括医务、护理、急诊、检验、影像、后勤、安全等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调抢救资源、审批重大预案、监督考核成效，并定期召开工作会议分析风险、优化机制。第七条牵头部门（医务部）职责：（一）统筹制定、修订抢救流程制度，组织风险评估与应急预案编制；（二）监督抢救流程的执行情况，开展专项培训与考核；（三）协调跨部门资源调配，定期汇总分析抢救数据；（四）牵头开展不良事件调查，提出改进措施。第八条专责部门（急诊科、质控科）职责：（一）急诊科负责优化抢救场所布局、设备配置及人员排班，确保24小时响应；（二）质控科负责抢救流程的合规审核，对关键环节进行抽查与指导；（三）联合开展流程再造，推广标准化操作规程（SOP）。第九条业务部门/下属单位职责：（一）急诊科及各临床科室落实本环节抢救流程，确保人员熟练掌握技能；（二）设备科定期巡检抢救设备，保障功能完好；（三）信息科确保信息系统支持抢救数据的实时记录与追溯。第十条基层执行岗（医师、护士、药剂师等）职责：（一）严格遵守抢救流程，对岗位操作风险进行主动识别与上报；（二）参与抢救演练，每年完成不少于X次模拟训练；（三）签署岗位合规承诺书，对抢救行为的合法性负责。第三章专项管理重点内容与要求第十一条接诊评估环节：必须第一时间启动ABCDE生命支持评估，15分钟内完成病情分级，禁止因非紧急因素延误诊断。第十二条抢救资源调配：（一）建立抢救物资清单（药品、器械、血液制品等），实行专库存放、专人管理；（二）禁止将未经批准的替代品用于抢救，重大替代需经主治医师以上级别同意并记录；（三）跨科室支援需通过信息系统发起申请，3分钟内响应。第十三条抢救团队协作：（一）实行“ABC”分工制，A组负责生命体征维持，B组负责诊疗处置，C组负责记录协调；（二）禁止抢救过程中擅自离岗，需临时离开需指定替岗人员；（三）抢救结束后由A组组长撰写初步报告，24小时内完成归档。第十四条信息记录规范：（一）抢救记录必须同步于医嘱系统，每项处置需双人核对；（二）禁止手写记录，特殊情况需经医务科批准；（三）抢救文档需永久存档，不得篡改或删除。第十五条转运交接流程：（一）危重患者转运需启动多部门会诊机制，明确转运路线、设备需求；（二）转运途中必须保持生命支持设备运行状态，禁止断电或断氧；（三）接收科室需提前通知，转运后30分钟内完成交接记录。第十六条意识障碍患者管理：（一）建立昏迷患者身份确认机制，禁止擅自处置无意识患者；（二）实施“双医生确认”制度，需由两位主治医师以上签署知情同意书；（三）禁止对患者实施非抢救类治疗，需经家属签字或法律授权。第十七条药品使用管控：（一）抢救药品需专柜存放，实行“双人核对、限量领用”制度；（二）禁止使用过期或包装破损药品，需经药师审核方可使用；（三）麻醉药品需双人加锁管理，每日清点并记录使用去向。第十八条器械设备维护：（一）抢救设备需建立“三包一维护”制度，每季度进行功能检测；（二）禁止将设备用于非抢救用途，需经医务科批准；（三）故障设备需立即隔离并张贴标识，不得擅自修复。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：医务部每半年对流程进行评估，结合法规变化、事故案例、技术革新等因素修订制度，修订后需经领导小组审议通过并发布。第二十条风险识别预警机制：（一）医务部牵头每年开展两次全流程风险排查，重点分析人员资质、设备完好率、流程执行率；（二）建立风险库，对高风险环节（如心脏骤停抢救成功率）进行动态跟踪；（三）发布预警时需明确风险等级（一般/重大）、影响范围及应对措施。第二十一条合规审查机制：（一）将抢救流程审查嵌入医疗质量控制体系，每季度抽取10%抢救记录进行现场核查；（二）未经合规审查的抢救方案不得实施，需经医务科出具书面意见；（三）审查不合格科室需纳入绩效考核扣分项，并限期整改。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由科室主任牵头处置，重大风险需启动领导小组应急指挥；（二）突发事件（如设备集体故障）需立即上报分管领导，同时启动备用设备调配方案；（三）每季度组织一次跨部门应急演练，演练结果纳入部门考核。第二十三条责任追究机制：（一）抢救流程违规视情节分为三级（警告/降级/纪律处分），具体标准见附表；（二）发生医疗事故时，需启动“谁主管谁负责、谁处置谁担责”的追责程序；（三）违规行为需联动绩效考核，取消年度评优资格。第二十四条评估改进机制：（一）医务科牵头每年开展抢救有效性评估，指标包括抢救成功率、平均反应时间；（二）评估结果需提交领导小组审议，作为制度优化的依据；（三）对评估发现的共性问题，需制定专项整改计划并跟踪落实。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）公司主要负责人需每月听取一次抢救工作汇报；（二）分管领导每周巡查一次重点环节（如抢救药品管理）；（三）领导小组每季度召开会议，确保制度执行力度。第二十六条考核激励机制：（一）将抢救流程执行率纳入科室年度考核，优秀科室给予专项奖励；（二）员工抢救技能考核不合格者，需待岗培训直至达标；（三）对重大抢救突出贡献者，给予记功或物质奖励。第二十七条培训宣传机制：（一）新员工岗前培训需包含抢救流程模块，考核合格后方可上岗；（二）每半年组织全员应急技能培训，采用模拟场景考核方式；（三）通过宣传栏、内部网站等渠道发布典型案例，强化意识。第二十八条信息化支撑：（一）开发抢救信息系统，实现“一键呼叫、资源定位、信息共享”；（二）通过智能终端自动采集抢救数据，支持实时预警与统计分析；（三）建立设备电子档案，故障自动推送至维保部门。第二十九条文化建设：（一）发布《抢救行为合规手册》，要求员工签署承诺书；（二）设立“抢救之星”年度评选，表彰先进事迹；（三）开展“敬畏生命”主题月活动，强化职业责任感。第三十条报告制度：（一）风险事件需在2小时内上报医务科，重大事件同步向分管领导报告；（二）年度管理报告需包含数据统计、案例汇总、改进建议等要素；（三）