《应急管理导论：原理与案例》课件 第9章 应急学习

第9章应急学习|应急管理

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《应急管理导论：原理与案例》目录CONTENTS应急学习概述01应急学习的内容02应急学习的方式03案例教学04应急学习概述01《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.1.1应急学习的定义应急学习的定义：应急学习

（emergencylearning）是应急管理与组织学习理论发展的产物，与组织学习日常性要求不同，应急学习常常是突发事件带来的。从常规性定义来看，应急学习包含两层含义，一是突发事件引发的学习，二是从突发事件

（灾害事故等）中学习。爱德华·德弗雷尔

（EdwardDeverell）最早提出公共部门中“应急引发的学习”概念，突出学习的动力是突发事件，该概念特指突发事件后的学习，用以区别常规的学习。薛澜等：“应急引发的学习是一种有目的的努力，强调将旧方法与新产生的问题相结合来解决现有问题。”钟开斌：“不仅要在突发事件结束之后汲取经验教训，在应急处置过程中的学习同样很重要。”托马斯·伯克兰德

（ThomasBirkland）按照学习发生的时间点不同，将危机学习区分为“危机间学习”和“危机中学习”。他认为，危机间学习指在某个危机结束后，就该危机学习并做出改变以改善未来的危机应对；危机中学习指在危机过程中去学习以达到实时改善应急响应的目的。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.1.1应急学习的定义应急学习的定义：本书认为，应急学习是指“在突发事件中就公共安全、社会信任、伦理道德等环节中存在的问题，进行针对性总结和学习，以提升社会系统总体危机应急能力的过程。”政府主体在公共危机中通过总结、学习并改进自身预防和应对能力的过程，都应当视为应急学习的范围。9.1.2应急学习的主体1.政府人员：政府人员的安全意识、相关知识能力与应急救援工作的成功与否息息相关。做好政府人员特别是领导干部的教育培训工作，建设高素质应急管理干部队伍，是加强政府应急管理水平、提高应对突发事件处置能力的迫切要求和重要举措。应加强政府人员风险意识和责任意识，加强“一案三制”学习，加强对应急预案及四大类突发事件处置的基本原则、基本流程和基本方法等应急管理基本理论的学习，提升政府人员突发事件应对处置能力。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.1.2应急学习的主体2.救援队伍：（1）救援队伍组成：我国应急救援队伍分为专业救援队伍和非专业救援队伍，其中专业救援队伍主要分布在公安、防汛抗旱、抗震救灾、森林消防、海上搜救、铁路事故救援、矿山救护、核应急、医疗救护、动物疫情处置等各行业各系统内，是我国应急救援的基本力量。非专业救援队伍主要是由社会团体、企事业单位自建的专兼职队伍和应急志愿者组成，是应急救援的补充力量。人民解放军、武装警察部队和民兵预备役部队在我国历次重大突发事件中发挥了重要作用，是应急救援的重要突击力量。（2）非专业救援队伍重要性：各种非专业的兼职救援队伍是专业救援队伍的必要补充。根据

《中华人民共和国突发事件应对法》规定，县级以上人民政府及其有关部门可以建立由成年志愿者组成的应急救援队伍，单位应当建立由本单位职工组成的专职或者兼职应急救援队伍。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.1.2应急学习的主体2.救援队伍：（2）非专业救援队伍：存在困境：以志愿者为主的非专业救援队伍应急救援专业知识不足，自我防护能力较差，容易造成次生、衍生灾害。非专业救援队伍的培训重点是掌握应急救援技能、自我防护等方面的知识，提高自救、互救能力，以及明确自身在应急救援中的角色分工，承担力所能及的工作。为提高志愿者的专业化水平，应通过设置标准化、规范化、系统化的培训内容，依托各部门、各系统的职业救援队伍的培训基地，对志愿者进行分层次、分专业的培训和演练。为更好地协助专业救援队伍参与应急处置，非专业救援队伍应与专业救援队伍进行联合演练。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.1.2应急学习的主体3.公众：公众是直接面对各种突发事件的最广大群体。针对公众应急意识普遍淡薄的现状，通过应急警示宣传教育，可以增强公众的忧患意识和应对突发事件的心理素质，提高社会准备程度，预防和减少突发事件发生。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.1.3应急学习的困境1.应急学习的理论困境从理论上看，应急学习机制缺失，发生障碍的原因来自应急管理者的心态、认知、信息、组织和政治五个方面：一是侥幸心态阻碍应急学习，人们认为突发事件是小概率事件而放弃学习。二是认知局限性，应急情景中的巨大压力导致人们的注意力分散、信息处理能力下降，从而降低个体认识应急威胁的能力。三是信息有效性，突发事件具有的紧急性、突发性、损害性等使得突发事件信息分散、失真、滞后等，严重影响着信息的传播与分享，从而极大降低了应急学习的效果。四是组织结构科学性，组织合法性及权威性是在灾后反思中实现有效学习的基础，组织结构的集中化程度对组织的应急学习具有重要影响。过于集权或者过于分权都不利于组织的应急学习。五是政治障碍，突发事件过程中的“问责、组织政治及掩盖”等对应急学习具有重要影响。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.1.3应急学习的困境2.应急学习的现实困境一是重应急处置、轻应急学习的认识误区。没有真正将应急前发生的许多“险兆事件”作为学习应急经验教训的课堂，而更惯于在大大小小的应急灾难事件中搜寻线索，并根据那些支离破碎的证据归纳经验、发现教训，耗费了巨大的应急学习成本。在有些地方，由于领导对应急学习的支持力度不足等原因，“一案三制”流于形式，没有开展过真正意义上的应急预案的演练。二是应急学习重形式、轻学习成果应用。突发事件发生后，各级政府部门注重撰写事件处理调查报告、教训检讨等规范性文件，但这些文件的公开程度很低，在实际操作中也很少真正应用调查学习中发现的经验或吸取的教训。三是缺乏制度化的应急学习机制。至今尚未建立起系统的应急学习机制，包括岗位培训、学习信息系统、学习论坛、持续学习规划、会议学习、公开咨询等具体学习形式和学习机制。应急学习的内容02《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.2.1应急事前学习1.事前教育应急学习事前教育是指各级人民政府及其部门、企事业单位、社会团体等组织相关单位及人员，依据有关应急预案，模拟应对突发事件的活动。事前教育按学习内容可以分为专项学习和综合学习，按学习形式可以分为桌面学习和实战学习，按学习目的可以分为检验性学习、示范性学习和研究性学习。2.应急沟通是指应急管理者与社会公众建立良好关系以交流信息、互动反馈的双向过程。风险沟通以风险为核心，侧重长期防范；应急沟通以应急为核心，侧重短期应对。两者密切相关，风险向突发事件的发展是渐变过程，没有明显的界线。在应急沟通中，应通过提升信息可信度、拓展信息渠道、嵌入应急决策、强化舆情监测引导、加强媒体协作，并制定系统化沟通战略，以实现有效、协同的应急沟通。3.预警对于自然灾害、事故灾难和公共卫生事件来说，根据监测得出的分析结果，如果事件即将发生或者发生的可能性增大，在接到相关监测站点与研究机构发出的警告建议之后，县级以上地方各级人民政府要依据预警发布程序，做好预警工作。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.2.2应急事中学习1.分析信息，快速评估突发事件信息获取可通过下级报告、自行调查或利用现代监测手段三种途径获取。快速评估一般是指在事态不确定性较高、时间非常紧迫、资源与信息有限的情况下进行的评估。评估内容包括：事件影响范围、事件级别、灾情隐患、人员伤亡、经济损失、房屋倒塌、疏散安置、基础设施损失、生态与环境影响、公共服务影响及次生灾害等。2.完善预案，随机应变突发事件是一个动态过程，伴随诸多不确定因素，政府应根据事件态势适时调整预警级别。同时，应完善应急预案，根据受灾人员和区域需求明确抢险救灾资源、生活物资、医疗防疫以及不同阶段的救助目标，可借助模型或经验进行集体研讨。在预案制定中，应前瞻性地优先处理对生命安全、基础设施、环境造成威胁、高损害可能性以及事件复杂演变等关键问题。3.快速反应，控制事态快速反应控制事态的主要功能包括经验评估和快速响应。经验评估主要包括灾情评估和需求评估两类，需求评估主要显示为应对突发事件所需要的服务与资源；快速响应是在经验评估之后，根据经验评估的事态结果来响应，需要多个部门协调，形成应急响应的合力。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.2.3应急事后学习1.总结经验应急事后总结经验是保障人民生命安全和社会稳定的重要环节。习近平总书记多次强调，要从突发事件中吸取教训，查找短板、完善制度、强化应急预案和防范措施，将“危”转化为“机”，避免悲剧重演；同时，要坚持举一反三、广泛警示，确保经验教训惠及全国，推动安全发展和公共卫生应急管理体系不断完善。2.调查学习突发事件发生后，应开展独立、客观、公正、系统的调查学习，将危险转化为机遇，避免类似事件重演。第三方事故调查机制是应急事后学习中最重要的机制，也是国际上越来越流行并得到认可的学习机制，其先天优势主要来自它的独立性，表现为事故调查全过程的客观性、公正性和权威性。3.深入整改突发事件调查结束后，必须对暴露问题进行彻底整改，避免浮于表面、敷衍应付。问责只是手段而非目的，不能以政治性问责替代技术性调查，否则无法真正吸取教训。调查和整改应独立于舆论与领导意志干扰，注重解决隐患、完善制度和提升应急能力。应急学习的方式039.3应急学习的方式刘一弘、田昊玮：提出了应急态下“信息内外／上下流通”应急学习方式。邹伟、李娉：提出技术嵌入应急学习方式。李娉、杨宏山：提出经验利用型学习、共识强化型学习、动员应激型学习、范式重构型学习四种应急学习方式。张美莲、郑薇：提出危机中双环学习、危机中单环学习、危机间双环学习、危机间单环学习四种方式应急学习。本书通过对以上应急学习方式进行总结，提出以下四种应急学习方式：《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.3.1系统反馈式学习系统反馈式学习是最常规的学习方式。一线政策执行主体发现问题后，将自身无法解决地反馈给上级。上级通过反馈情况对政策目标、政策手段和政策保障做出调整，从而有利于执行。信息来源于一线政策执行主体对现场的理解。来自政策执行主体的反馈被认为是单回路简单学习的重要资源，可以作为政策执行经验的副产品发生变迁。在常态反馈式学习中，利益、权力、信息等使政策决策主体与执行主体之间的沟通复杂化。而应急态下的高度不确定性、紧急性和威胁性会加速上下信息流通，使系统反馈式学习过程加快。这一时期，政策决策主体注意力高度集中，急需掌握执行情况，改善目标和手段之间的关系，而政策执行主体希望快速把基层实际情况向上汇报，获得更多执行资源，缓解动员下的高压状态。当已有知识并不能有效应对突发事件时，决策者会将应急应对作为头等大事，在短时间内调动资源，搜寻各种可能的对策。专家知识、大众知识迅速加入决策系统中，产生多样化方案。在这种情形下，信息是高度分散的，学习主体旨在产生新的应对方案，重点在改造，而非简单地照搬已有经验。在不确定性条件下，大量碎片化知识涌入，学习结果是未知的、难以预测的，形成的应急方案是知识随机配对与混合交叉的结果。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.3.2压力反应式学习这种应急学习方式的学习主体仍然是政策决策主体，基于回应社会和公众关切而改进决策。相对于系统反馈式学习，压力反应式学习较为被动地调整政策。应急态下的不确定性会吸引公众和媒体对于政策执行的短期高度关注，任何政策执行信息都有可能与焦点事件相关联，成为政策议程的触发器。同时，政策子系统内部利益群体会适时利用焦点事件中的政策窗口将政策问题与偏好方案相关联，公开倡议，获得决策者的注意力。在压力反应式学习中，政策决策主体通常会迅速改进政策手段。压力反应式学习的特点：决策者直接采纳已有政策，从自身已有的经验中学习，或从其他地方的成功经验中获取知识。利用经验的学习发生在突发事件的加剧期，为在短时间内搜寻到控制突发事件的方法，利用已经被证明成熟的经验是最快捷的知识汲取方式。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.3.3控制调整式学习政策执行主体的学习动力来自上级部门的控制和指挥压力。在应急态高度不确定性下，执行的技术理性缺乏，且存在必须执行的高压性和动员式环境。为此，重心下移赋予更熟知一线场景的执行主体更大自主权，责任也随着权力下放。政策执行主体面对这一基本矛盾会采取理性应对策略。一方面，政策执行主体会更为主动地向上级反映执行过程中的问题，争取执行资源；另一方面，一线执行主体基于结果导向的评价压力会更加主动地利用现实环境创造条件来解决问题。控制调整式学习通常通过政策手段调整达到政策目标。随着突发事件逐步缓解，决策者总结突发事件应对中的得失，对突发事件处理中存在的重要问题进行反思，从中汲取教训，作为对现有应急体系的补充和修正。如2020年9月通过的

《北京市突发公共卫生事件应急条例》，特别强调了监测预警的作用，设置了更为细致的应急上报流程和对策；通过组织机构变革提升资源整合的及时性，成立了常态运作的应对重大突发公共卫生事件领导机构，由北京市委、市政府有关领导部署，并根据应急工作需要设立专项工作机构，统一指挥处置重大突发公共卫生事件；通过管控模式变革完善常态化防控的精准性。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.3.4沟通回应式学习在突发事件发生过程中，应急学习执行力的所有具体工作最后都要落实到应急学习者的身上，直接影响学习效果。在应急态下，熟知现场情况的应急学习执行主体的调整越发关键。基于解决问题的压力，这一时期的政策执行主体具有较高的执行能动性和更为灵活的自由裁量权，保证各种在权限范围内的问题得以快速解决。沟通回应式学习多发生在微观层面的具体执行过程中，发生在组织内部，及时对政策执行手段和工具进行临时调整。当突发事件处于缓和期时，人们对于突发事件的认知逐渐清晰，哪些方案在突发事件应对中成效最优，各方主体已经达成共识。决策者从应急实践中识别出最有效的方案，作为接下来的核心政策。由于在突发事件加剧期，应急学习面临非常严格的时间约束，决策者在迅速解决问题的同时，可能存在资源过度利用的问题，产生无效方案。随着突发事件进入缓和期，决策者剔除无用信息，保留效度最高的方案。对知识进行重新梳理后，被证明有效的政策会被强化，形成固定的制度安排。应急态下学习能够快速发生的主要原因：第一，突发事件引发的紧急性、威胁性和不确定性增加了问题快速解决的压力以及由此而形成的动员式

执行环境，进而使政策制定到政策执行的过程加速，政策主体能动性增强。第二，为此而建立的各种工作响应机制使政策决策主体注意力聚焦，缩短了与执行主体的纵向信息链。第三，横向联防联控机制保证了系统内横向信息畅通。常态行政中过长执行链条会在应急情景中由于中

央化的指挥模式缩短，导致信息交流互通的程度明显增加，应急学习加速。案例教学04《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.4.1案例故事1.2020年山西朔州发生“11·11”煤矿透水事故

山西省朔州市平鲁井坪镇的万通源煤业有限公司为股份制企业，其中中国华电集团有限公司下属茂华公司占股70%（由中国华电集团有限公司下属华电煤业实际管理），万通源能投占股30%。该矿为生产矿井，核定生产能力210万吨/年，为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，开采４＃煤层，煤厚约13.38米。

2020年11月10日21时30分，106队夜班8名员工张义、吴光新、贾兵平、贾永红、段志富、李向军、孙六、赵荣志来到矿1号楼五层会议室，由队长郭明龙组织召开了班前会。

22时30分左右，张义等8人一起下井，大约23时到达井下40108运输顺槽作业地点，其中张义负责40108运输顺槽带式输送机，吴光新负责40108工作面联络巷简易带式输送机，贾兵平负责一采泄水巷运煤铁溜，其余5人在40108运输顺槽掘进工作面迎头工作。10日23时至11日2时，张义等8人主要进行带式输送机的维修工作。11日2时10分左右，开始进行40108运输顺槽掘进工作面掘进。11日2时36分，张义听到一声巨响，随即有风吹出，带式输送机也自动停止运转，他感觉到有水涌出，随即边跑边喊道：“出水了，赶快跑！”吴光新和贾兵平听到喊话后也随他一起往外跑，并在一采区辅助回风巷溜煤眼处遇到综掘队电工刘志刚。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.4.1案例故事

11日2时39分，4人一起跑到了位于一采区北轨道大巷与一采区辅助回风巷联络巷二部车场电话处，由刘志刚向调度室汇报：“106队迎头打出水来了，里面还有5个人没出来。”11日2时55分左右，值班调度员武斌、信息员史世强分别通过调度电话和语音广播通知井下所有工人立即撤离。

事故发生后，矿长迟乃俊到达调度室，立即启动了应急救援预案，组织开展救援工作，并安排分管生产的副矿长宋文德和总工程师初月明入井查看情况，开展救援工作。

华电煤业和龙矿集团接到事故报告后，要求万通源煤业立即撤出井下所有作业人员，启动应急救援工作，全力搜救被困人员，同时要求万通源煤业将救援进展情况及时汇报。

应急管理部、国家矿山安全监察局以及山西省委、省政府，朔州市委、市政府接到事故报告后，应急管理部副部长、国家矿山安全监察局副局长宋元明带领工作组，省委常委、常务副省长胡玉亭带领相关部门负责同志第一时间赶赴事故现场协调救援工作，朔州市委、市政府和平鲁区委、区政府主要领导赶赴事故现场，启动应急预案，成立了抢险救援指挥部，立即组织开展救援。

截至2020年11月11日4时30分，透水事故后安全升井86人，40108运输顺槽掘进工作面其余５名作业人员被困。经后续报告，此次事故共造成５人死亡，直接经济损失2570万元。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.4.1案例故事2.彻查原因，追究责任

事故发生的直接原因是万通源煤业40108运输顺槽掘进工作面前方及东侧区域存在老空区、废弃巷道和大量老空积水，该矿未按防治水相关规定进行探放，掘进时超出允许掘进距离直接掘透废弃巷道，导致大量老空积水瞬间涌出造成事故。经过调查研究，发现主要存在以下五个问题：违规布置40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包、采空区资料不清、探放水措施不落实、安全检查流于形式。针对第五点，2020年，华电煤业山西分公司和龙矿集团山西分公司共对该矿检查22次，查处隐患669条，并对40108运输顺槽掘进工作面下达停止作业指令，但未跟踪落实；平鲁区应急管理局和朔州市应急管理局共对该矿检查44次，查处隐患636条，但都未发现违规布置的40108工作面，查出的都是无关痛痒的问题。驻矿安监员在2020年11月4日接到承托方关于40108工作面违规施工的汇报后，虽入井进行了制止，但未向上级部门报告。

这起事故共对37名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，万通源煤业矿长、40108运输顺槽掘进工程承包人及其委派的管理人员、40108运输顺槽掘进工程二次承包人、掘进队队长及探水队队长等6人被公安机关依法采取强制措施；对承托方生产副矿长等7人、万通源煤业董事长兼总经理等4人分别《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.4.1案例故事2.彻查原因，追究责任给予政务撤职、党纪处分；对华电煤业山西分公司原执行董事兼总经理、龙矿集团山西分公司总经理等7人分别给予党纪政务处分；对平鲁区委常委、平鲁区副区长、平鲁区应急管理局局长、朔州市应急管理局综合行政执法队队长等10名公职人员分别给予党纪政务处分或组织处理；对3人作出其处理，其中对万通源煤业副董事长

（万通源能投代表）建议解除职务，不得继续担任万通源能投派驻万通源煤业代表；此外，将万通源煤业董事长兼总经理、副董事长

（万通源能投代表）纳入联合惩戒对象。对万通源煤业实行整顿恢复机制，暂扣安全生产许可证，并纳入联合惩戒对象；对万通源煤业罚款685万元，对万通源煤业董事长罚款9.44万元，对万通源煤业矿长罚款41.49万元。责令华电煤业山西分公司、龙矿集团山西分公司分别向其上级单位作出深刻书面检查；责令平鲁区应急管理局分别向平鲁区人民政府、朔州市应急管理局作出深刻书面检查；责令平鲁区人民政府向朔州市人民政府作出深刻书面检查。平鲁区人民政府未深刻汲取近期全国发生的煤矿事故教训特别是近期全省发生的煤矿事故教训，对属地整体托管煤矿存在的深层次、根本性问题研究不够，帮助协调不到位。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.4.1案例故事3.学习不足，时隔半年，山西再现重大透水事故

山西省忻州市代县大红才矿业有限公司根据资源赋存条件规划了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个采区，其中原代县大红才铁矿为Ⅰ、Ⅱ采区。2021年6月10日0时20分许，Ⅰ采区司机邓益安驾车将9名凿岩工从13号硐送入井下作业点，行至1255米作业面时，将魏峰和邢昌勤2人放下，车辆右拐弯后，沿斜坡道向东下行至1200米作业面时，将陈晓辉、王双、杜开军3人放下，然后将张思华、张仕荣、何开宁、李军华4人送到1192米作业面，随后原路返回地面。6月10日7时许，班组长杨宝剑开车从13号硐进入井下接即将下班的工人，到达1200米作业面后，将车停在巷道内，下车与陈晓辉、王双、杜开军3人汇合，并检查他们当班工作情况。7时15分许，班组长王尚兵开完早班会后，驾车与郭正林、赵仕豹、杨绪才、冯祖兴、宋昌国从13号硐前往1200米作业面实地查看该作业面现场情况，准备在此进行采矿作业。7时20分许，4号斜坡道1310米水平东作业面顶部发生透水，大量涌水倾泻而下，沿巷道向北流至标高1310米处转向西

（东高西低），沿斜坡道流至1255米水平作业面。7时25分许，正在1255米作业面作业的魏峰和邢昌勤发现有大量水涌入，随即沿着硐壁，扒住铁丝向斜坡道爬去，到达斜坡道后，又抓住通风管爬到1270米斜巷，通过4号斜坡道逃出。7时25分许，涌水行至标高1255米至1200米的斜坡道，将行驶在此路段的皮卡车冲到巷底。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.4.1案例故事3.学习不足，时隔半年，山西再现重大透水事故7时28分许，涌水行至1200米作业面附近，在此作业面收拾东西准备收工的陈晓辉、王双、杜开军、杨宝剑４人，发现有大量水涌入，立即撤离作业面，向1200米水平巷与主斜坡道交叉处逃跑，斜坡道上水流很大，陈晓辉带领３人扒住风管沿斜坡道向1255米作业面方向爬行20余米时，陈晓辉发现其余３人未跟上。他继续爬行至1230米水平附近，发现涌水变缓，可蹬地行走，便沿斜坡道从13号硐逃出，杨宝剑、王双、杜开军３人不幸遇难。7时30分许，涌水行至巷道最低处1192米作业面，正在此作业面进行凿岩作业的张思华、张仕荣、何开宁、李军华４人被水淹没。事故共造成13人遇难。

事故发生后，山西省重大生产安全事故应急指挥部立即启动省级二级响应，成立了由省委常委、常务副省长胡玉亭为指挥长的现场指挥部。应急管理、自然资源、公安、生态环境等部门负责同志率领工作组第一时间赶赴现场指导救援，忻州市和代县党委、政府主要负责同志，以及市县有关部门和单位及时赶赴现场参与救援。应急管理部、国家矿山安监局和山西省、市、县紧急调集国家矿山应急救援大同队、汾西队、大地特勘队和太钢队等地方专业救援队，以及武警山西总队和山西消防救援总队共26支队伍、总计1084人，携带水泵69台

（套）、高压排水管1.8万米以及生命探测仪、皮划艇、潜水装具等17套装备开展抢险救援。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.4.1案例故事3.学习不足，时隔半年，山西再现重大透水事故国家卫生健康委派出3名医疗专家赶赴现场，山西省、市、县三级卫生健康部门共派驻14辆救护车和69名医护人员

（含9名省级专家、9名市级专家）24小时全天候保障，及时开展现场医疗处置、救治和疫情防控工作。经过7天6夜全力救援，截至16日22时许，13名遇难者遗体全部找到，救援工作结束。整个救援共铺设水管8000余米，修复井下被冲毁的巷道500余米，架设电缆2150米，铺设通信光缆1500米，井下水位累计下降垂高40.3米，斜长累计推进346.25米，排水量24000立方米，清理泥砂总量约450立方米。整个救援过程行动迅速、指挥有力、科学专业，未发生次生事故，未发生疫情感染。

经调查认定，事故直接原因是：违规开采主行洪沟下方保安矿柱，造成主行洪沟塌陷，降雨汇水径流沿塌陷坑进入采空区，与未彻底治理的采空区积水相汇，积水量迅速增加，水压增大，突破违规在1310米水平采矿作业形成的与1320米采空区之间的薄弱岩层，导致透水事故发生。之后，对有关企业、有关部门、地方党委政府等的问题进行了明确界定，共追责问责27名公职人员和25名相关企业人员。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.4.1案例故事4.同类问题再现，提出深入整改学习

山西省代县自然资源局对大红才公司长期存在的违法占用建设用地、耕地、未利用地的行为以罚代管，监管、查处、整改不力。忻州市委、市政府贯彻落实安全生产工作“三管三必须”和地方党政领导干部安全生产责任制不到位；汲取其他重大事故教训不深刻，指导有关部门对非煤矿山领域开展隐患排查治理不彻底。代县聂营镇党委政府未认真履行安全生产属地管理职责，督促企业落实主体责任。隐患排查治理流于形式；在采空区治理和基建复工复产验收中把关不严；未发现大红才公司长期存在的以采代建、违规承包转包、违法占地等行为。忻州市应急管理局对

《国务院安委会办公室关于加强矿山安全生产工作的紧急通知》《国家矿山安全监察局关于开展非煤矿山安全生产专项检查的通知》《忻州市应急管理局关于开展非煤矿山安全生产专项检查的通知》等相关文件落实不到位；对Ⅰ采区基建和采空区治理工程日常监督检查不到位；对忻州市应急综合行政执法队长期存在执法力量不足的情况不重视，导致其未能正常履行职责。此类问题在上述重大事故中都有出现，且都造成了严重的后果，但是并没有引起地方部门和企业的高度重视，导致了悲剧的再度上演。《应急管理导论：原理与案例》新编21世纪公共管理系列教材9.4.1案例故事4.同类问题再现，提出深入整改学习

事故调查报告强调，山西省各级党委和政府及其相关部门，要深刻汲取事故教训，开展学习，举一反三，对标对表找差距抓落实，有效防范化解各类安全生产风险；要认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，按照属地监管和“三管三必须”实施细则，压实党政领导责任和部门监管责任，监督企业切实履行安全生产主体责任；重点围绕采空区治理不彻底、不按设计组织施工、以采代建、施工队伍层层转包、民用爆炸物品管理不规范，以及违法占地等问题，深入开展专项整治，根治带病矿山；大力加强基层安全生产监管队伍建设，配齐、配强监管执法人员，优化基层执法力量，提高安全监管能力；各企业要遵守安全生产法，落实“第一责任人”责任，健全完善安全管理机构