冠心病护理查房记录

冠心病护理查房记录冠心病护理查房记录一、患者基本信息床号：12-18姓名：李××性别：女年龄：68岁住院号：2024-05-1892入院日期：2024-05-11诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，PCI术后第3天，高血压3级（极高危），2型糖尿病，轻度贫血主管医师：王××责任护士：赵××查房时间：2024-05-1408:10—09:25查房形式：床边实地查看+病历系统调阅+护理问题追踪+多学科即时沟通二、病程与治疗经过患者因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴出汗6小时”于5月11日急诊入院。入院时BP165/98mmHg，HR102次/分，SpO₂94%，cTnI1.82ng/mL。急诊冠脉造影示：LAD近段狭窄90%，D1开口狭窄80%，LCX中段狭窄75%，RCA弥漫病变。于5月11日行LAD-PCI，植入3.0×24mm药物支架1枚，术中给予替罗非班持续泵入，术后转入CCU。5月12日晨拔除股动脉鞘，改双联抗血小板+低分子肝素；5月13日迁回普通病房。现术后第3天，患者自述胸痛明显缓解，但活动后仍感心悸，夜间睡眠差，食欲一般，大便1次/2日，小便正常。三、护理评估1.生命体征：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP138/82mmHg（晨起服药后），SpO₂97%（吸氧2L/min）。2.疼痛：NRS0分静息，2分步行50m，部位胸骨后，性质压迫感，持续1-2min，休息可缓解。3.呼吸：双肺呼吸音清，左下肺底偶闻细湿啰音，咳嗽反射弱，痰白黏。4.循环：颈静脉无怒张，双下肢轻度凹陷性水肿（+），足背动脉搏动对称。5.血糖：空腹7.8mmol/L，餐后2h11.4mmol/L，夜间3点5.2mmol/L。6.心理：HADS评分焦虑9分、抑郁7分，夜间入睡困难，易醒。7.营养：BMI26.4kg/m²，MNA-SF10分（存在营养不良风险），Hb102g/L，Alb34g/L。8.皮肤：尾骶部Ⅰ期压疮1cm×1.5cm，局部皮温高，无渗液。9.活动：六分钟步行试验280m，Borg13分，步态稳，无头晕。10.实验室：LDL-C2.1mmol/L，NT-proBNP486pg/mL，Cr78μmol/L，eGFR68mL/min，HbA1c7.9%。四、护理问题与措施（一）疼痛：与心肌缺血、支架术后血管炎症反应有关目标：24h内静息NRS≤1分，活动后NRS≤3分，患者能复述疼痛自我管理要点。措施：1.每2h评估疼痛，采用“部位-性质-诱因-持续时间-缓解方式”五要素记录。2.术后第3天起，予吲哚美辛栓50mg纳肛q12h，连续3d，降低支架局部炎症。3.指导患者“停-坐-含”三步法：停止活动→坐位前倾→含服NTG0.5mg，5min不缓解再呼叫。4.晨间查房现场示范“呼吸-放松”技术：缩唇呼吸6次/分，配合双侧前臂渐进性放松，每次5min，日3次。5.与康复科联动，采用“阶梯式步行”：第1日50m×3，第2日80m×3，第3日100m×3，若NRS>3分即降阶。评价：5月14日10:00患者步行100m后NRS2分，自述掌握缓解技巧，目标达成。（二）潜在并发症：支架内急性/亚急性血栓形成目标：住院期间无急性血栓事件，术后72hD-二聚体<0.5mg/L。措施：1.双联抗血小板给药“三查三对”：查剂量、查时间、查胃肠保护；对姓名、对住院号、对腕带。2.替格瑞洛180mg负荷后90mgbid，阿司匹林100mgqd，晨起6:30、傍晚18:30各一次，护士口诵药名让患者复述。3.观察出血“三孔一皮肤”：口腔、鼻腔、泌尿道、穿刺点，每班记录渗血面积mm×mm。4.术后24h内q1h测足背动脉搏动、皮色、皮温；24h后改q4h。5.与检验科约定术后12h、24h、48h、72h动态监测D-二聚体、血小板聚集率（AA、ADP），异常值>30%立即报告。评价：5月14日08:30D-二聚体0.38mg/L，足背动脉搏动++，无新鲜出血，目标达成。（三）心输出量减少：与心肌缺血后收缩力下降、液体潴留有关目标：72h内尿量≥0.5mL/kg·h，NT-proBNP下降≥20%，下肢水肿消退至±。措施：1.精确记录出入量：采用“10mL刻度尿壶”，每次排尿后即时读数，夜班07:00总结。2.限制钠盐<5g/d，采用“盐勺+柠檬胡椒”替代方案，营养师现场示范低钠凉拌汁（柠檬汁5mL+蒜末+橄榄油）。3.静脉泵入呋塞米20mg后改为口服20mgbid，给药时间08:00-14:00，避免夜间频繁排尿影响睡眠。4.每日08:00空腹测体重，体重增幅>0.5kg/d即报告医师调整利尿剂量。5.与超声科预约床旁心脏彩超，动态监测LVEF，目标值≥50%。评价：5月14日07:00体重较昨日下降0.3kg，24h尿量1850mL，NT-proBNP486→412pg/mL，水肿（+），目标部分达成，继续观察。（四）焦虑：与突发重病、支架费用、角色改变有关目标：72h内HADS焦虑分值下降≥2分，夜间睡眠≥5h。措施：1.查房时采用“一分钟共情”模式：护士蹲下与患者平视，先听60s不插话，再用患者原词复述。2.夜间关闭日光灯，改用暖色地灯，22:00后医护交谈音量<40dB。3.引入“心脏日记”：让患者把担心写在彩色便签，次日晨责任护士逐条回应，建立正循环。4.与社工部联系，现场讲解“医保支架报销比例”，并给计算器让患者自行模拟，降低经济不确定感。5.播放“α波”背景音（频率8-14Hz）30min，配合腹式呼吸，提高副交感活性。评价：5月14日晨HADS焦虑9→7分，夜间睡眠5.5h，目标达成。（五）营养不良风险：与糖尿病限制、术后厌食、贫血有关目标：7天内Hb上升≥5g/L，Alb≥36g/L，口服能量≥25kcal/kg·d。措施：1.采用“三正餐+三加餐”模式：07:00、10:00、12:00、15:00、18:00、21:00，每次能量100-150kcal。2.早餐用“燕麦-奇亚籽-脱脂奶”杯：燕麦40g+奇亚籽5g+脱脂奶200mL，含可溶性膳食纤维5.2g，GI48。3.术后第3天起每日增加乳清蛋白粉20g，分两次加入小米粥，避免一次大量摄入刺激胃排空。4.与内分泌科共定“4321”胰岛素方案：早餐前4U、午餐前3U、晚餐前2U、睡前1U，护士注射后让患者在手臂记录表打钩，防止漏打重打。5.每周三、六监测Hb、Alb、前白蛋白，绘制折线图贴于床尾，让患者直观看到趋势。评价：5月14日晨Hb102→105g/L，Alb34→35g/L，口服能量记录26kcal/kg，目标部分达成。（六）皮肤完整性受损：尾骶部Ⅰ期压疮目标：7天内压疮面积缩小≥20%，无进展Ⅱ期。措施：1.每2h翻身一次，采用“30°斜侧卧”，背部垫梯形枕，避免直接压迫骶尾。2.翻身时双人操作，先抬空再移位，减少剪切力。3.生理盐水清洗后涂多磺酸粘多糖乳膏，厚度1mm，覆盖泡沫敷料，每24h更换。4.床尾悬挂“翻身卡”，护士完成一次签字一次，白班质控护士每日16:00检查签名完整性。5.指导家属“手刀”按摩双侧臀大肌，每次5min，日2次，促进局部血流。评价：5月14日08:30压疮1cm×1.5cm→0.9cm×1.4cm，无渗液，周边无红肿，目标进展良好。（七）知识缺乏：对双抗用药、运动处方、血糖监测认知不足目标：出院前患者能复述“三个用药名、两个剂量、一个时间”，正确演示血糖监测六步法，六分钟步行≥350m。措施：1.采用“回授法”：护士讲解→患者复述→护士纠正→患者再演示，循环至100%正确。2.制作“手掌大小”抗血小板药卡片，正面药名+剂量，背面QR码（院内离线版）动画演示，让患者随时观看。3.设“模拟药盒”：7格药盒放入维生素C片替代，让患者按时间点摆药，护士拍照反馈。4.血糖监测六步法：洗手→装针→消毒→第一滴血弃→第二滴血测→记录，护士分步打分，≥90分视为通过。5.运动处方：采用“1357”口诀——饭后1h、每次30min、每周5次、目标心率170-年龄，现场让患者数脉搏30s×2。评价：5月14日患者已能复述替格瑞洛90mgbid、阿司匹林100mgqd，演示血糖监测得分88分，继续训练。五、多学科沟通要点1.心内科：术后第4天拟复查血脂、肝酶，若LDL-C>1.8mmol/L，考虑加用依洛尤单抗。2.内分泌科：建议启用GLP-1受体激动剂利拉鲁肽，每日0.6mg起始，可兼顾减重与心血管获益。3.康复科：床边踏车训练待水肿消退后启动，初始负荷25W，每2min增5W，终止指征Borg≥15或胸痛>3分。4.营养科：推荐每周二、五下午开设“糖心厨房”示范课，让患者亲手制作低盐低糖便当，提高依从性。5.社工部：协助申请“冠心病支架术后关爱基金”，最高补助5000元，减轻自费压力。六、护理文书与质控1.电子病历：护理记录单采用“PIO”格式，P-问题、I-措施、O-结果，每班小结，24h汇总。2.交接班：采用“SBAR”模板，S-现状、B-背景、A-评估、R-建议，口头+书面双轨，时间控制在3min/人。3.敏感指标：压疮发生率、跌倒发生率、抗血小板漏服率、低血糖发生率，每周在护理站白板公示。4.不良事件：设立“无责上报”二维码，护士扫码即可匿名填写，质控组24h内电话回访。七、健康教育现场摘录护士：李阿姨，如果散步时突然胸口发紧，您第一步做什么？患者：立即停下，不要硬撑。护士：很好，第二步？患者：坐下，身体前倾，这样（示范）。护士：第三步？患者：含服硝酸甘油，5分钟不缓解就打铃。护士：给您一颗“安慰片”维生素C，模拟含服，您做一遍。患者：（将药片置于舌下，头略仰，吞咽动作轻）护士：正确，舌下含服不是咀嚼，也不是吞服。八、护理查房反思1.疼痛评估工具需个体化：患者文化程度低，NRS0-10数字标尺理解困难，后续改用“Wong-Baker面部表情量表”更直观。2.夜间照明：暖色地灯虽改善睡眠，但凌晨护士抽血时仍需额外手电，计划改用“感应式暖白小夜灯”，照度<50lux。3.抗血小板药卡片：字体偏小，老年患者阅读吃力，下一版放大至18号黑体，增加药片实物照片。4.六分钟步行试验：病房走廊长度仅28m，需折返多次，患